• 我理解该产品尚未获得 FDA 批准或许可，但已根据 EUA 获得 FDA 紧急使用授权，用于预防 2019 年冠状病毒病 (COVID-19)，供 12 岁及以上（仅限辉瑞）或 18 岁及以上（辉瑞、Moderna 和强生）的个人使用；并且该产品的紧急使用仅在声明存在证明根据《联邦食品、药品和化妆品法案》第 564(b)(1) 条授权紧急使用该医疗产品的情况有效期内获得授权，除非该声明提前终止或授权被撤销。 • 我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的 COVID-19 疫苗的紧急使用授权情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。 • 我承认，我已被告知在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15 分钟（特定情况下可能更长时间）进行观察。如果我出现严重反应，我将拨打 9-1-1 或去最近的医院。• 我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，免除佛罗里达州、佛罗里达州卫生部 (DOH)、佛罗里达州应急管理部 (FDEM) 及其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和雇员因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与其相关的所有已知或未知的责任或索赔。• 我承认：(a) 我了解 Florida SHOTS 和佛罗里达州免疫登记处的目的/好处，(b) DOH 会将我的个人免疫信息纳入 Florida SHOTS，并将我的个人免疫信息与疾病控制中心 (CDC) 或其他联邦机构共享。 • 我进一步授权 DOH、FDEM 或其代理人向我的保险公司或 Medicare Part B 提交索赔，无需为我支付上述要求的物品和服务的补充保险费。我指定并请求代表我向 DOH、FDEM 或其代理人支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我理解，我应承担经济责任的任何款项均应在服务时支付，或者如果 DOH 在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。• 我确认已收到 DOH 的隐私惯例通知。