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我是否使用过抗癌药物、高剂量类固醇、化疗、治疗类风湿性关节炎、克罗恩病或牛皮癣的注射疗法（如 Humira、Enbrel）或进行过放射治疗？如果是，请列出药物、剂量和上次服用的日期：______________________________________________________ 我已收到并阅读了上述要求的疫苗的知情同意书。我有机会提问。我接受服务可能在非私人环境中提供。我特此同意接种上述要求的疫苗。此外，我特此永远免除我自己、我的继承人、遗嘱执行人、管理人和受让人、Mackey Family Practice 及其员工、所有者和代表以及赞助此活动的公司及其代理人、代表、员工、继任者、受让人、管理机构和咨询委员会因参与该计划而可能产生的任何及所有索赔、要求、诉讼和诉因。如果我接种了疫苗，我会将今天收到的有关疫苗接种的信息告知我的初级保健医生。
疫苗同意书
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