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知情同意书：请阅读并签字。通过以下签名，我同意由 Albertsons Companies 或其附属药房之一雇用或签约的药剂师、受监管的学生药剂师或技术员或其他授权人员在法律或州/联邦指导允许的情况下为我接种疫苗，并同意通过上述号码联系他们，了解我应接种或有资格接种的其他免疫接种。以上信息真实准确。我证明我符合接种疫苗的资格标准（如有）；如果我是未成年患者的父母/监护人，我证明未成年患者符合接种疫苗的资格标准。我还免除 Albertsons Companies 及其子公司、附属公司、管理人员、董事、员工和代理人因我或未成年人接种此疫苗而导致或产生的所有责任，包括疏忽或作为。我理解：1) 我自愿选择接种疫苗。如果我在 9 月 1 日之前接种流感疫苗，则我要么是代表接种疫苗的孩子签字的家长，要么是怀孕到晚期，要么是我无法在以后返回。2) 我授权 Albertsons Companies 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人（包括我的雇主，如果他们直接支付我的疫苗接种费用）提交报销申请；如果申请被拒绝，我明白我将负责付款；3) 我已达到法定年龄并被授权签署此同意书，或者我是未成年患者的父母/监护人。4) 我将立即告知药剂师任何可能对我个人健康或疫苗有效性产生不利影响的医疗状况。5) 我已经被告知接种疫苗后的潜在副作用、可能出现的时间以及我应该在何时何地寻求治疗。如果我出现任何副作用，我有责任自费去看我的医生。 6) 我应该留在该区域观察 15 分钟，除非我曾经对疫苗或注射疗法有过任何严重的即时过敏反应，或者我曾经因任何原因而出现过敏反应，否则我应在接种疫苗后留在该区域观察 30 分钟。如果我不等待就离开该区域，我承认我这样做是自担风险，并且违反了接种疫苗的专业人员的建议。 7) 我已阅读或已让其他人向我宣读了疫苗信息声明（“VIS”）或紧急使用授权（“EUA”）。我有机会提出问题，我的所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的益处和风险。8) 我已获得公司根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）提供的隐私惯例通知副本。9) 本次疫苗接种，包括任何根据州或联邦法律获得额外隐私保护的疫苗接种，均须由我的药房或其业务伙伴报告给免疫登记处，该登记处可能会与他人共享我的免疫数据，并向我的初级保健医生、授权医生或当地卫生部门（如适用）报告，且我授权此类披露。（仅限新泽西州：我授权 ___ 不授权 ___ 向我的初级保健提供者报告我已接种本次疫苗的情况，我理解未勾选授权/不授权将被视为授权。）（仅限南达科他州、缅因州、马萨诸塞州和新罕布什尔州：我理解我有权反对通过此类登记处与上述各方共享我的数据。）。对于未成年人的父母或监护人，以下同意书确认已收到每年拜访儿科医生的书面通知。
艾伯森免疫知情同意书
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