机构名称：
¥ 1.0
B. 客户的健康史 1. 您的孩子是否有过敏症？ 是 否 如果是，请描述： 2. 您的孩子接种疫苗后是否出现过严重反应或病症？ 是 否 如果是，请描述： 3. 您的孩子在过去四 (4) 周内是否接种过疫苗？ 是 否 如果是，请描述： 4. 您的孩子是否有需要定期就医的健康状况？ 是 否 如果是，请描述： 5. 您的孩子是否有任何可抑制其免疫系统的疾病（例如 HIV 感染、脾脏问题、器官移植等）？ 是 否 如果是，请描述： 6. 您的孩子是否正在服用任何药物和/或最近接受过或正在接受任何医学治疗（例如类固醇、化疗、放疗、免疫球蛋白治疗等）？ 是 否 如果是，请列出： 7. 您的孩子是否怀孕和/或正在哺乳？ 是 否 N/A
儿童青少年免疫接种同意书
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