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14. 过去 4 周内孩子是否接种过疫苗？如果是，请列出疫苗：_______________________________ 是 否 疫苗同意书 我已获得下列所勾选疫苗的疫苗信息声明 (VIS) 和/或紧急使用授权 (EUA) 说明书的副本。我已阅读、有人向我解释并因此理解该信息。我理解并知悉建议疫苗接种者在接种疫苗后等待 15 到 30 分钟以进行监测。 我要求将下列所勾选的疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的上述人员。 我同意将这些免疫接种数据纳入堪萨斯免疫登记册，代表我自己或代表上述人员。如果我不是孩子的父母，我证明：1) 我可能同意为这个孩子接种疫苗。 2) 我没有被拒绝为孩子寻求疫苗接种。 3) 孩子的父母无法在今天的预约中陪伴孩子。
RCHD 免疫接种同意书（0-18 岁）
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