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Covid-19 疫苗电子同意书 知情同意书
疫苗不会让您感染 COVID-19，您必须完成此疫苗的接种计划，以降低患重病的风险。您仍需遵循工作场所和公共场所的指导，包括佩戴正确的个人防护设备并参加任何筛查计划。与所有药物一样，疫苗也会引起副作用。大多数副作用是轻微且短期的，并非每个人都会出现。
疫苗同意书
我已阅读疫苗信息表上有关疫苗和特殊预防措施的信息。我知道我可以在 www.immunize.org 或 www.cdc.gov 上找到最新的疫苗信息声明和其他信息。我有机会询问有关疫苗的问题并了解风险和好处。我请求并自愿同意将疫苗接种给上述人员，我是他们的父母或法定监护人，并有法定权力代表他们做出医疗决定。我承认没有关于疫苗成功的保证。我特此免除学校系统、HNH Immunizations Inc.、MaxVax LLC.、Health Hero of Florida 及其附属机构、子公司、附属护理学校、其董事和员工因接种疫苗期间发生的任何事故或疏忽行为而产生的任何和所有责任。我了解此同意书有效期为 6 个月，并且我将在疫苗接种诊所日期之前告知学校任何健康变化。我承认我授权 HNH Immunizations Inc. 代表我向我的保险提供商裁决和上诉索赔。诊所日期可从学校获得。我了解此表格上的健康相关信息将用于保险计费目的，您的隐私将受到保护。我同意使用我的电话号码接收健康相关信息。我请求并自愿同意为上述人员接种疫苗并记录在州登记册中。
免疫同意书
流感预防措施和禁忌症：请在每个问题上勾选是或否。是 否 1. 您今天生病了吗？□ □ 2. 您对乳胶敏感吗？□ □ 3. 您对鸡蛋或蛋制品过敏吗？□ □ 4. 您对硫柳汞（某些清洁产品或隐形眼镜护理液中的防腐剂）过敏吗？□ □ 5. 您对药物、食物或疫苗过敏吗？过敏__________________________ □ □ 6. 您在接种疫苗后是否出现过严重反应？□ □ 7. 您在接种疫苗后是否曾晕倒或感到头晕？□ □ 8. 您目前正在服用可的松、泼尼松、其他类固醇、抗癌药物，或最近是否做过 X 光检查？□ □ 9. 您目前正在接受癌症、白血病、艾滋病或任何其他免疫系统问题的治疗吗？ □ □ 10. 您目前正在接受长期健康问题的治疗吗？健康问题___________________ □ □ 11. 在过去的一年中，您是否接受过血液、血液制品或免疫球蛋白的输血？ □ □ 12. 在过去的 4 周内，您是否接种过任何疫苗？如果是，接种了哪些疫苗____________________ □ □ 13. 您是否有格林-巴利综合征或活动性神经系统疾病（如癫痫）病史？ □ □ 14. 您是新生婴儿或幼儿的父母、家庭成员或看护者吗？ □ □ 15. 女性：您是否怀孕或可能在未来 4 周内怀孕？ □ □
疫苗同意书
我已阅读疫苗信息表上有关疫苗和特殊预防措施的信息。我知道我可以在 www.immunize.org 或 www.cdc.gov 上找到最新的疫苗信息声明和其他信息。我有机会询问有关疫苗的问题并了解风险和好处。我请求并自愿同意将疫苗接种给上述人员，我是他们的父母或法定监护人，并有法定权力代表他们做出医疗决定。我承认没有关于疫苗成功的保证。我特此免除学校系统、HNH Immunizations Inc.、MaxVax LLC.、Health Heroes 及其附属公司、子公司、附属护理学校、其董事和员工因接种疫苗期间发生的任何事故或疏忽行为而产生的任何和所有责任。我了解此同意书有效期为 6 个月，并且我将在疫苗接种诊所日期之前告知学校任何健康变化。我承认我授权 HNH Immunizations Inc. 代表我向我的保险提供商裁决和上诉索赔。诊所日期可从学校获得。我了解此表格上的健康相关信息将用于保险计费目的，您的隐私将受到保护。我同意使用我的电话号码接收健康相关信息。我请求并自愿同意为上述人员接种疫苗并记录在州登记册中。
知情同意书
我确认以下信息已向我解释了有关测试的信息：1。这项测试的结果可能表明我和/或我的家人患有遗传疾病，或者患有遗传疾病影响的风险增加。我知道，该测试可能会检测以前未被认可的生物学关系，例如非亲戚。2。我知道该测试的结果可能对我的遗传状况尚无定论。虽然已知某些遗传变异是疾病引起的，而另一些遗传变异是良性的，但发现的一部分遗传变异是不确定的。根据该测试的结果，我的医生可能建议对自己和/或我的家人进行遗传咨询或进一步测试。3。我知道，可以在会议，科学出版物和/或DNA变体数据库中介绍该测试结果的匿名摘要，以提高对类似临床状况的理解，诊断和治疗。将永远不会提供识别信息。4。如果我选择了患者保险账单选项，我将授权我的健康计划或保险提供商直接向蓝图遗传学支付保险福利。我授权蓝图遗传学将有关我的测试的信息发布给保险公司。我知道，我在法律上负责向我的保险公司收到的任何资金发送蓝图遗传学以进行此基因测试。如果我的保险不涵盖这些服务，或者仅涵盖了部分金额，则我负责该测试的剩余费用。5。我知道，不同意遵循的任何部分都不会以任何方式影响我的进一步待遇。如果在部分中未检查任何框，则假定未给予同意。
流感疫苗同意书
我在此同意并同意安克雷奇学区为我（或我的孩子）接种流感疫苗。我了解任何疫苗都可能引起一些副作用。最常见的副作用可能包括注射部位疼痛和“轻微”流感样症状。罕见的副作用可能包括过敏反应和格林-巴利综合征。我了解疫苗的益处和风险，并同意接种疫苗。我承认，我已被告知在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由负责接种疫苗的医疗保健专业人员进行观察。此外，我在此永远免除我本人、我的继承人、遗嘱执行人、管理人和受让人、安克雷奇学区及其员工、志愿者、代理人和代表因接种流感疫苗而可能产生的任何和所有索赔、要求、诉讼和诉讼原因。我将把今天提供给我的有关我（或我的孩子）疫苗接种的信息传达给我的初级保健提供者。