机构名称：
¥ 1.0
按照我的签名，我同意由药剂师或监督的学生药剂师或技术人员管理疫苗，并在法律或州/州/联邦公司的允许的情况下，由Albertsons公司或其附属药房之一使用，并通过上述数量与我的其他侵犯联系，我应与此次接触，我应与此次接触或Elibible接收。我还发布了阿尔伯森公司及其子公司，分支机构，官员，董事，雇员和代理商，包括我收到这种疫苗接种，包括遗漏或佣金的行为，包括遗漏或佣金。我理解：1）我自愿选择接受疫苗接种，并了解我有义务为收到的所有产品和服务付费（如果适用）。2）如果产品或服务以我的医疗福利为单位，我可能会在服务之后付款。3）我是合法年龄，被授权执行此同意书，或者我是未成年患者的父母/监护人。4）我将立即提醒药剂师的任何医疗状况，这可能会对我的个人健康或疫苗有效性产生不利影响。5）我已经咨询过疫苗接种后的潜在副作用，何时发生以及我应该在何时何地寻求治疗。，如果我遇到任何副作用，我负责以我的费用跟进我的医生。6）疫苗接种后，我应该在该区域呆15分钟以进行观察。7）我已经阅读或已阅读给我的疫苗信息报表（“ vis”）或紧急使用授权（“ EUA”），为要管理的疫苗提供了疫苗。我有机会提出问题，我所有的问题都得到了满足的回答。我了解疫苗的好处和风险。8）根据《健康保险可移植性法案》（HIPAA），我提供了和/或提供公司隐私惯例通知书的副本。9）这种疫苗接种，包括根据州或联邦法律授予的其他隐私保护的任何疫苗，受我的药房或其业务助理的报告，可能会与其他人与他人共享我的免疫数据，以及我的初级保健医生，授权医师或卫生部门的卫生部门，如果适用的话，以及我授权这些公开。
与灭活疫苗免疫的知情同意
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