机构名称：
¥ 1.0
剂量指示：>>您的免疫功能是否处于中度或重度受损状态？如果不是，请跳至“对于所有其他个人……” ☐ 是的，我因以下一种或多种医疗状况或接受免疫抑制药物或治疗而中度或重度免疫功能低下：1) 积极治疗实体肿瘤和血液系统恶性肿瘤，2) 接受实体器官移植并接受免疫抑制治疗，3) 接受 CAR-T 细胞或造血干细胞移植（移植后 2 年内或接受免疫抑制治疗），4) 中度或重度原发性免疫缺陷（例如 DiGeorge 综合征、Wiskott-Aldrich 综合征），5) 晚期或未经治疗的 HIV 感染，6) 积极使用高剂量皮质类固醇（即 8805；每天 20 毫克泼尼松或等效药物）、烷化剂、抗代谢物、移植相关免疫抑制药物、癌症化疗被归类为严重免疫抑制剂、肿瘤坏死 (TNF) 阻滞剂和其他具有免疫抑制或免疫调节作用的生物制剂 ☐ 这是我的第一剂。 ☐ 这是我的第二剂。 ☐ 这是我的第三剂。
新冠疫苗同意书 4.1
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