机构名称：
¥ 1.0
医疗豁免： 上述学生有以下禁忌症，导致其在以下时间段内无法接种疫苗： _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 医疗服务提供者签名： ________________________________ 日期： _____________________
疫苗豁免申请表
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