机构名称：
¥ 1.0
优先合作伙伴、约翰霍普金斯美国家庭健康计划 (USFHP)、雇主健康计划 (EHP) — 参与提供商上诉提交表 仅限临床/医疗必要性上诉 此表用于对医疗必要性或行政拒绝提出上诉。请为每次上诉提交一份表格。不完整的上诉表格将不予处理并退回。将此表连同说明上诉理由的信函以及支持优先合作伙伴、USFHP 和 EHP 上诉请求的所有相关医疗文件一起发送至约翰霍普金斯健康计划上诉部门，传真号码为 410-762-5304 或地址为 7231 Parkway Drive, Suite 100, Hanover, MD 21076。有关上诉政策和程序的详细信息，请参考适用业务范围的提供商手册和/或您的提供商参与协议。
提供商申诉提交表格.pdf
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