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如果出于医疗需要而需要使用非首选服务提供商站点，则可以免除使用实验室服务的共同保险。医疗必要性根据以下情况确定。勾选以下所有适用于您寻求免除共同保险的实验室或放射学服务的方框。未填写所有适用信息将延迟处理，并可能导致您的请求被拒绝。所有表格必须在服务后 180 天内提交。请将提供商账单的副本附在此表格中。
康涅狄格州 - 实验室共同保险豁免请求
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