机构名称：
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我，下列签名人 __________________________________________，特此免除德克萨斯州塔兰特县（“县”）及其所有公职人员、主管、代理人和雇员的所有索赔、损失、损害、诉因、诉讼和责任，使其免于承担任何因我请求就 _________________________________________ _____________________________________________________________________________ 寻求他们的帮助、协助和/或服务而导致的其任何行为和/或疏忽而产生的任何及所有类型的索赔、损失、损害、诉因、诉讼和责任。双方进一步同意，签署本“免责、赔偿和免责协议”并不构成县放弃适用的政府豁免权辩护或德克萨斯州法律和/或法院承认的任何其他辩护。于 20____ 年 ______ 月 __________ 日签署。签名：_______________________________________________ 印刷姓名：________________________________________________ 地址：________________________________________________ 城市：________________________ 州：____________ 邮政编码：___________ 电话号码：_____________
免除、赔偿和免责协议
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