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糖尿病问卷 HS P-3 您通常在家做什么来治疗低血糖?请具体说明食物、饮料、胰高血糖素等的确切数量。(如果学校需要,所有用品必须由家人提供。)__________________________________________________ 请指出您孩子以下方面的技能水平: 技能 单独完成 在成人帮助下完成 评论 获取葡萄糖样本 读数并记录 计算正餐/零食的碳水化合物 解释滑动刻度 选择胰岛素注射部位 测量胰岛素 注射胰岛素 测量酮体 泵技能 定期注射胰岛素: 交付方式 名称 类型 单位 一天中的时间(笔、注射器、泵) _________________________ __________________ ____________ _________________ ________________ _________________________ __________________ ____________ _________________ ________________ 您的孩子是否使用胰岛素与碳水化合物的比例来调整胰岛素? ___是 ___否 比例:______________ 您的孩子是否使用胰岛素调整来治疗高血糖或低血糖? ___是 ___否 剂量:______________ 定期服用的其他药物: 名称 方式(口服、注射等) 剂量 一天中的时间 ______________________________ ______________________________________ ________________________________ ______________________________ ______________________________________ ________________________________ 按需药物: 名称 方式(口服、注射等) 剂量 一天中的时间 ______________________________ _______________________ ________________________________ _________________ ______________________________ _______________________ ________________________________ _________________ 请列出可能影响您孩子学习和/或行为的任何已知药物副作用: _________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 如果要在学校给药,必须每年填写药物授权表。如果学生被认为有能力,开处方的医疗保健专业人员可以授权其自行用药。药物必须放在原始标签容器中。当您取到处方药时,请让药剂师将其放入两个容器中,以便学生一个在学校使用,一个在家使用。

糖尿病问卷

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