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本表格上的个人信息是根据《药品服务法》第 22 条的规定收集的，用于 PharmaCare 的 Assurance Plan（计划 Z）的承保。个人信息将用于支持患者成为计划 Z 受益人。如果您对本表格上个人信息的收集有任何疑问，请联系不列颠哥伦比亚省健康保险局 (HIBC)。从低陆平原地区拨打 604 683-7151。从不列颠哥伦比亚省其他地区拨打 1 800 663-7100（免费）。个人信息将提供给 PharmaCare，用于提供药品福利。这些信息将根据《信息自由和隐私保护法》和《药品服务法》使用和披露。
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