机构名称：
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RE: Name: _______________________________________________ DOB: _______________________________________________ SSN: ___________________________________________ 1.符合《健康保险可移植性和问责制》的隐私规则，i，________________________，特此明确授权任何医院，医师，诊所，脊椎治疗师，治疗师，治疗师，药剂师，治疗师，以及任何其他医疗人员和所有其他医疗机构委员会的医疗保健委员工程顾问公司和/或护士案件经理；记录中所述记录，包括但不限于所有报告，记录，临床笔记，诊断测试，手术笔记，计费以及所有其他文件或所有其他文件或信息，由上述提供商和我的医疗服务涉及；并说上述提供商已被授权并下令向我的雇主，保险公司，田纳西州风险管理信托，其第三方管理员，安全工程顾问公司，Inc。和/或护士案件经理进行检查和使用，并且任何根据该授权获得的任何记录均不得使用或与我的第三方释放我的工人赔偿索赔。2。本医疗授权的影印本应视为与原始授权一样有效和有效。3。我了解，该医学授权允许披露报告，记录，临床笔记，诊断测试，手术笔记以及其他与心理治疗有关的文档或信息。4。5。该授权专门授权在上述医院，医师，诊所，脊医师，药剂师，治疗师，治疗师以及所有其他医疗人员和所有其他医疗人员和医疗保健提供者，通过电话，与我的雇主，保险公司，案件管理员，INCEREDER，INCERENCE，INCE，INCRE，INCE，INCE，INCE，INCE，INCE，INCE，INCE，INC。包括但不限于诊断，病因，医学限制，医疗障碍和预后。我了解我有权随时撤销此授权。我知道，如果我确实撤销了此授权，则必须以书面形式进行，并将书面撤销给我的雇主，保险公司，田纳西州风险管理信托基金，其第三方管理员，安全工程顾问公司，Inc。和/或护士案件经理。表示，只有在以前被授权进行披露的涵盖实体收到书面撤销通知时，撤销才会有效。撤销将无法有效，以至于涵盖的实体已经依赖于此采取行动。除非另有撤销，否则该授权将在我的工人赔偿要求的未决期间有效。
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