机构名称：
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1。您对任何药物过敏（阿司匹林，青霉素，硫磺等）是否过敏？否是列表：2。您是在永久性或半永久性的基础上服用任何处方药（类固醇，避孕药否是药丸，抗炎，抗生素等）？列表并给出原因：3。您曾经癫痫发作吗？否是4。医生是否曾经告诉过您有癫痫病？列表药物：否是5。您是否曾经接受过糖尿病治疗？否是6。医生是否曾经告诉您您是贫血的？什么时候？否是7。医生是否曾经告诉您您患有镰状细胞贫血？否是8。医生是否曾经告诉过您有镰状细胞特征？否是9。您是否有高血压？列表药物：否是10。您有或曾经患有以下疾病？
