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说明:在将表格传真到列出的编号之前,请在所有页面上填写所有页面上的所有适用部分。附加任何对审查很重要的其他文档,例如图表注释或实验室数据,以支持此请求。此形式中包含的信息受HIPAA下的保护健康信息。如果此请求是针对药房福利或移植的处方药,请填写适用的表格。

组织确定请求表

组织确定请求表PDF文件第1页

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