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World File Search System处方药
处方药 101
Anthem Blue Cross and Blue Shield 是以下组织的商标名：在科罗拉多州：Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. 由 HMO Colorado, Inc. 承保的 HMO 产品在康涅狄格州：Anthem Health Plans, Inc. 在佐治亚州：Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. 在印第安纳州：Anthem Insurance Companies, Inc. 在肯塔基州：Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. 在缅因州：Anthem Health Plans of Maine, Inc. 在密苏里州（堪萨斯城地区的 30 个县除外）：RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT)、Healthy Alliance® Life Insurance Company (HALIC) 和 HMO Missouri, Inc. RIT 及其某些附属机构管理 HALIC 承保的非 HMO 福利以及 HMO Missouri, Inc. 承保的 HMO 福利。RIT 及其某些附属机构仅为自筹资金计划提供管理服务，不承保福利。在内华达州：Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. HMO 产品由 HMO Colorado, Inc. 承保，dba HMO Nevada。在新罕布什尔州：Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. HMO 计划由 Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. 管理，由 Matthew Thornton Health Plan, Inc. 承保。在俄亥俄州：Community Insurance Company。在弗吉尼亚州：Anthem Health Plans of Virginia, Inc. 在弗吉尼亚州以 Anthem Blue Cross and Blue Shield 的名义开展业务，其服务区域为整个弗吉尼亚州，但费尔法克斯市、维也纳镇和 123 号州际公路以东的地区除外。在威斯康星州：Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (BCBSWI) 承保或管理 PPO 和赔偿保险单，并承保 Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) 或 Wisconsin Collaborative Insurance Corporation (WCIC) 提供的 POS 保险单中的网络外福利。Compcare 承保或管理 HMO 或 POS 保险单； WCIC 承保或管理 Well Priority HMO 或 POS 保单。蓝十字蓝盾协会的独立许可证持有者。Anthem 是 Anthem Insurance Companies, Inc. 的注册商标。
Medicare处方药益处
NCCI PTP编辑可以防止不适当地支付服务，这通常不应一起报告。每个编辑都有第一列和第二列医疗保健通用过程编码系统/当前程序术语（HCPCS/CPT）代码。如果提供商在同一服务日报告了同一受益人的编辑对的2个代码，则第一个代码有资格付款，但是除非允许并报告临床适当的NCCI PTP相关修饰符，否则第二列第二代码被拒绝。MUS可在一天中支付同一服务的不适当数量/数量。HCPC/CPT代码的MUE是在同一服务日期，同一提供商在同一提供者中，在同一提供者的同一提供者的同一提供者中，在同一提供者中，报告了HCPCS/CPT代码的最大服务单位数（UOS）。有关NCCI PTP编辑和MUE的其他一般信息。在NCCI PTP编辑或HCPCS/CPT代码的MUE值中存在HCPCS/CPT代码，并不一定表明该代码涵盖了任何或所有州Medicaid程序。
药房/处方药欺诈
• 向 Medicare 收取从未取过、送过甚至开过的处方药（包括续药）。 • 向 Medicare 收取从未见过的医疗保健提供者开出的处方药（有时是管制药物，如阿片类药物）。 • 向 Medicare 收取超出您处方数量的药物费用。 • 向 Medicare 收取与您最初开出的处方药不同的处方药（通常更贵）或向您开具未经美国食品药品管理局 (FDA) 批准的药物。 • 药房故意提供比处方药更少的药物。 • 药房发放过期药物。 • 药房提供昂贵的复合药物（包括局部止痛膏）并收取费用，而您的提供者开的是传统或较便宜的处方药。 • 一家公司在没有主治医生的医嘱的情况下向您提供“免费”或“折扣”处方药，然后向 Medicare 收取费用。 • 药房提供礼品卡或其他补偿，以便您将处方转到特定药房。 • 药房自动为您续配您不再需要的处方药。您无需领取处方药，但药房仍向 Medicare 收费。• 个人主动向您支付使用您的 Medicare 号码支付处方药费用的费用，或向您提供现金或其他补偿以代您领取处方药。
了解您的处方药计划
•通过Walgreens专用药房或参与零售药房的特种药物 - 用于治疗复杂或罕见疾病（例如关节炎，哮喘，多发性硬化症，乙型肝炎）的特种药物的特种药物处方。您也许可以从Walgreens专业药房或参与零售药房获得30天的特种药物。您可能有一个福利设计，要求您从我们的专用药物的专用药物网络中获得特种药物，该药物由Walgreens Specialty Pharmacy管理。在BCBSM.com或移动应用程序上登录您的会员帐户，以验证您的福利。选择的药物可能仅限于15天的供应。有关更多信息，请致电1-866-515-1355与Walgreens专业药房客户服务联系或访问Walgreensspecialtyrx.com。
处方药订阅模式
一些新型处方药（例如，Sovaldi 和 Harvoni 的推出引发的新一代丙型肝炎药物）可显著改善健康结果并减少未来的医疗保健支出。然而，提供重大益处的新药可能需求量很大，因此可能会给州医疗补助计划和其他公共支付者的预算、私人支付者的储备以及自费患者的资源带来压力。路易斯安那州和华盛顿州的医疗补助计划以及澳大利亚的联邦计划已转向订阅模式（而不是更传统的每单位价格谈判）作为支付丙型肝炎药物的方式。路易斯安那州和华盛顿州的模式引起了媒体和政策制定者的关注，1 但迄今为止，美国还没有其他处方药订阅模式的应用。目前尚不清楚订阅模式的潜在益处是否仅限于公共支付者的丙型肝炎药物，还是具有更广泛的潜力。在本文中，我们认为，从概念上讲，订阅模式的主要优势是
处方药可负担委员会
根据美国国家卫生政策研究院 (NASHP) 的数据，虽然马里兰州是 2019 年第一个授权成立处方药可负担委员会 (PDAB) 的州，但现在已有七个州拥有 PDAB。（NASHP 是一个无党派组织，致力于制定和推进州卫生政策创新和解决方案。）拥有 PDAB 的州包括科罗拉多州、缅因州、马里兰州、明尼苏达州、新罕布什尔州、俄勒冈州和华盛顿州。PDAB 是由州政府官员任命的独立实体，负责审查高昂的处方药费用。一些州还授权其 PDAB 在委员会确定该州消费者或医疗保健系统无法负担处方药费用时设定处方药的支付上限。一般而言，PDAB 致力于降低处方药成本并增加获得处方药的机会。本报告讨论了几个 PDAB 主题，包括筹资机制、董事会成员和任命、利益相关者咨询委员会成员、可负担性审查要求以及设定支付上限的权力等。信息来自 NASHP 资源、州法规以及缅因州、马里兰州、俄勒冈州和华盛顿州的 PDAB。
Express Scripts 处方药
1. 如果您在有仿制药的情况下购买品牌药，您将支付仿制药自付费用以及品牌药和仿制药之间的差价，即使您的医生在处方上写着“按处方配药”。2. 如果您使用非 EAN 药房，您将为短期药物额外支付 5 美元。3. 您必须在 Smart90 药房或通过 Express Scripts Home Delivery 填写第 4 张及后续维持药物处方，以避免支付罚款（相当于 30 天供应量的短期药物自付费用的两倍）。4. Cigna 和 Kaiser 处方服务包含在其各自的医疗计划中，不通过 Express Scripts 提供。
