未遂事件能教会我们什么?航空安全经理的经验教训

航空安全管理者的侥幸教训航空是最安全的运输方式之一,但出错的余地仍然很小。 2023 年,美国联邦航空管理局 (FAA) 记录了 503 起重大空中交通管制失误,尽管空中交通量仅增加了 4%(《纽约时报》),但与上一年相比增加了 65%。这些事件被称为“未遂事件”,是指差点避免发生事故的事件——可能是由于飞行员的快速决策、空中交通管制员的警觉性或纯粹的运气。

来源:SMS Pro航空安全博客
航空安全管理者的侥幸教训航空是最安全的运输方式之一,但出错的余地仍然很小。 2023 年,美国联邦航空管理局 (FAA) 记录了 503 起重大空中交通管制失误,尽管空中交通量仅增长了 4%,但比上一年增加了 65%(《纽约时报》)。这些事件被称为“未遂事件”,是指侥幸避免发生事故的事件——也许是飞行员的快速决策、空中交通管制员的警觉性或纯粹的运气。对于航空安全管理者来说,“未遂事件”不仅仅是“千钧一发”;它们是通过识别危险并在导致灾难之前解决风险来增强安全性的重要机会。本文利用现实世界的例子、数据和阿拉斯加等地区的独特挑战,探讨了未遂事故可以教给我们什么,为安全专业人员提供可行的见解。 未遂事故报告在航空 SMS 中的价值定义未遂事故 航空业的未遂事故是一种计划外事件,本来可能会导致事故,但通常由于及时干预或幸运的情况而没有发生。例如,跑道侵入(飞机危险地接近地面)或接近空中相撞 (NMAC)(飞机在空中违反安全间隔距离)。FAA 将 NMAC 定义为飞机彼此相距 500 英尺以内并构成碰撞风险的事件 (ASIAS NMACS)。与事故不同,未遂事件允许行业在不造成生命或财产损失的情况下分析故障。为什么未遂事件至关重要未遂事件的价值是无价的,因为它们暴露了航空系统中的漏洞——无论是人为错误、技术差距还是程序缺陷——而不会造成事故的破坏性后果。正如安全分析中指出的那样,“导致险些发生事故的事件链与导致事故的事件链是相同的,尤其是在根本原因上”(AviationKnowledge)。通过研究这些事件,安全