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提升个性化护理事先授权清单CY2024生效日期：3/01/2024确定覆盖范围时，特定的福利计划会
Prior Authorization not required for Mastectomy/Breast Reconstruction for the following Diagnosis codes: C50.011,C50.012,C50.019,C50.021, C50.022,C50.029,C50.111,C50.112,C50.119,C50.121, C50.122, C50.129,C50.211,C50.212,C50.219,C50.221, C50.222, C50.229,C50.311,C50.312,C50.319,C50.321, C50.322,C50.329,C50.411 ,C50.412,C50.419,C50.421, C50.422，C50.429，C50.511，C50.512，C50.519，C50。521，C50.522，C50.529，C50.611，C50.612，C50.619，C50。621.C50.622，C50.629，C50.811，C50.812，C50.819，C50。 821，C50.822，C50.829，C50.911，C50.912，C50.919，C50。 921，C50.922，C50.929，C79.81，D05.00，D05.01，D05.02，D05.10，D05.11，D05.11，D05.12，D05.80，D05.81，D05.81，D05.82，D05.82，D05，D05。 90，D05.91，D05.92，D48.61，D48.62，I97.2，N65.0，N65.1，Q79.8.T85.43XA，T85.43XD，T85.43XD，T85.43XS，Z42.1，Z45.811，Z45.811，Z45.811 ，， Z45.812，Z45.811，Z45.819，Z85.3，Z90.10，Z90.11，Z90。 12，Z90.13621.C50.622，C50.629，C50.811，C50.812，C50.819，C50。821，C50.822，C50.829，C50.911，C50.912，C50.919，C50。 921，C50.922，C50.929，C79.81，D05.00，D05.01，D05.02，D05.10，D05.11，D05.11，D05.12，D05.80，D05.81，D05.81，D05.82，D05.82，D05，D05。 90，D05.91，D05.92，D48.61，D48.62，I97.2，N65.0，N65.1，Q79.8.T85.43XA，T85.43XD，T85.43XD，T85.43XS，Z42.1，Z45.811，Z45.811，Z45.811 ，， Z45.812，Z45.811，Z45.819，Z85.3，Z90.10，Z90.11，Z90。 12，Z90.13821，C50.822，C50.829，C50.911，C50.912，C50.919，C50。921，C50.922，C50.929，C79.81，D05.00，D05.01，D05.02，D05.10，D05.11，D05.11，D05.12，D05.80，D05.81，D05.81，D05.82，D05.82，D05，D05。90，D05.91，D05.92，D48.61，D48.62，I97.2，N65.0，N65.1，Q79.8.T85.43XA，T85.43XD，T85.43XD，T85.43XS，Z42.1，Z45.811，Z45.811，Z45.811 ，， Z45.812，Z45.811，Z45.819，Z85.3，Z90.10，Z90.11，Z90。12，Z90.13
对事先授权要求和覆盖标准的变更通知，自2025年5月1日起生效 - 联合医疗保健个人交流计划
北卡罗来纳州的联合医疗保健； UnitedHealthCare of Ohio，Inc。；俄克拉荷马州的联合医疗保健；南卡罗来纳州的联合医疗保健；德克萨斯州的UnitedHealthCare；华盛顿州俄勒冈州的UnitedHealthcare；威斯康星州的UnitedHealthcare和爱荷华州河谷的UnitedHealthcare计划。提供的行政服务
UnitedHealthCare Medicare优势事先授权要求 - 自2025年3月1日生效
访问uhcprovider.com，然后单击右上角的登录登录，以使用您的One Healthcare ID和密码登录。然后，在仪表板上选择先验的授权和通知选项卡。如果您没有一个医疗保健ID，请访问uhcprovider.com/access。•电话：致电877-842-3210紧急或紧急护理不需要事先授权。注意：如果您是网络医疗保健专业人员，他直接与委派的医疗团体/独立实践协会（IPA）签约，则必须遵循代表的协议。代表可以使用自己的系统和表格。他们必须满足与UnitedHealthCare相同的监管和认证要求。有推荐要求的计划：如果成员的健康计划身份证说，需要推荐，则某些服务可能需要转介会员的初级保健提供者。还必须从治疗医师那里获得事先授权。有关更多信息，请参见2025年UnitedHealthcare护理提供商行政指南。下表包括需要事先授权网络服务的计划。
阿片类药物 - Tramadol扩展释放产品事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nition f ormulary c超老子：o曲马多释放片，曲马多释放的释放胶囊和conzip用于治疗严重和持久的疼痛，需要每日的阿片类镇痛药，并且需要进行延长的治疗期，并且需要进行其他治疗方法。1-3曲马多是一种中心作用的合成阿片类镇痛药。1-3扩展释放的曲马多产品的扩展释放机制不同。conzip包含一定剂量的曲马多，结合了即时释放和扩展释放组件。但是，在禁食条件下，conzip与参考延长释放曲马多产品的生物等效性。因此，临床疗效基于参考扩展释放曲马多产品。
使用连续葡萄糖监测的个人分层没有事先诊断糖尿病的分层
保留所有权利。未经许可就不允许重复使用。永久性。预印本（未经Peer Review的认证）是作者/资助者，他已授予Medrxiv的许可证，以在2025年2月26日发布的此版本中在版权所有者中显示预印本。 https://doi.org/10.1101/2025.02.25.25322890 doi：medrxiv preprint
事先授权列表Q1 2025
66989插入囊外性白内障，并插入了眼内透镜假体（1阶段程序），手动或机械技术（例如，灌溉，灌溉和抽吸或触觉乳化），复杂的复杂，需要用于常规障碍的设备或技术（EG，saut intergerion，s.囊律）或在多余的发育阶段对患者进行；插入眼内（例如，小梁网，上，上，上齿状）前节水性排水装置，没有外眼储层，内部进近，一种或多个
阿片类药物 - 长效产品事先授权政策
prior a uthorization p olicy p olicy：阿片类药物 - 长效产品事先授权政策注意：这不是包容性清单。随着新产品的可用，它们将进入此政策，列表将定期更新。• Buprenorphine (i.e., Belbuca ® buccal film, Butrans ® transdermal patch) • Fentanyl transdermal patch (generic only) • Hydrocodone extended-release capsules/tablets (e.g., Hysingla ® ER, generic) • Hydromorphone extended-release tablets (e.g., generic to discontinued Exalgo ® ) • Morphine sulfate extended-release capsules/tablets (e.g., MS Contin , generic) • Oxycodone extended-release capsules/tablets (e.g., Xtampza ® ER, OxyContin ) • Oxymorphone extended-release tablets (generic only) • Tapentadol extended-release tablets (e.g., Nucynta ® ER) • Tramadol扩展释放的胶囊/片剂（例如，Conzip®，通用）r eview d Ate：01/29/2025使用以下指令，以下C ORICY适用于由C Igna Companies管理的健康福利计划。c c c igna c companies和 /或业务范围仅向客户提供利用审核服务，并且不进行保险< / div> < / div>
肿瘤学 - Braftovi事先授权政策
•结直肠癌与Erbitux®（西妥昔单抗静脉输注）和MFOLFOX6（5-FU，Leucovorin和Oxaliptin）结合使用，用于用ANFDA批准的成人检测到的BRAF V600E突变的转移性疾病，用于使用BRAF V600E突变。•结直肠癌与Erbitux结合使用，用于治疗转移性疾病和BRAF V600E突变，如FDA批准的测试所检测到的，在成人事先治疗后。•黑色素瘤与Mektovi®（Binimetinib片剂）结合使用，用于治疗不可切除或转移性疾病，以及BRAF V600E或V600K突变，由FDA批准的成人检测。•非小细胞肺癌（NSCLC）与Mektovi结合使用，用于用FDA批准的测试检测到的转移性NSCLC患者具有BRAF V600E突变。根据响应率和响应持续性加速批准，在一线环境中Braftovi在结直肠癌中的指示得到了批准。在验证性试验中，持续批准了此指示可能取决于对临床益处的验证和描述。
事先授权要求|健康网供应商图书馆
(includes f or gynecomastia or macromastia) • Dermatology, such as chemical ex foliation and el ectrolysis, dermabrasions and chemical peels, laser treatment or skin injections and implants • Excision, excessive skin an d subcutaneous tissue (including lipectomy and panniculectomy) of the abdomen, thighs, hips, legs, buttocks, forearms,手臂，手，垫子下的f和其他区域•眼睛或眉毛手术，例如骨整形术，眉毛ptosis或can骨成形术•肌肉皮瓣•鼻手术，例如隆鼻术或腹膜成形术•耳塞•耳管•penile植入物•治疗Varicose素脉
事先授权清单/未涵盖代码清单
**请注意，包括加州大学洛杉矶分校、南加州大学凯克医学院、山谷儿童医院、洛杉矶儿童医院在内的高等院校提供的服务以及所有非参与提供商均需提交所有服务提供者的授权。未能获得事先授权可能会导致索赔被拒绝。