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2025年1月1日，国家绩效配方排除和首选专业事先授权要求
Cabtreo gel adapalene, benzoyl peroxide, clindamycin topical, Epiduo Forte, Onexton, Twyneo clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel 1.2-3.75% Onexton Differin lotion adapalene, tretinoin cream/gel, Retin-A micro gel 0.06% and 0.08% Winlevi adapalene, clindamycin topical, dapsone, tazarotene cream, tretinoin cream Topical Anesthetics ZTlido lidocaine patch Topical Antifungals Jublia ciclopirox, terbinafine Topical Anti-Infectives Epsolay, Noritate azelaic acid gel, ivermectin 1%, metronidazole cream/gel/lotion, Finacea泡沫，soolantra，Zilxi Rhofade Brimonidine凝胶，Mirvaso局部皮质类固醇
Cosentyx 皮下注射事先授权政策
• 肌腱炎相关关节炎，适用于年龄 ≥ 4 岁且患有活动性疾病的患者。 • 化脓性汗腺炎，适用于患有中度至重度疾病的成人。 • 斑块状银屑病，适用于年龄 ≥ 6 岁且患有中度至重度疾病且适合全身治疗或光疗的患者。 • 银屑病关节炎，适用于年龄 ≥ 2 岁且患有活动性疾病的患者。 • 强直性脊柱炎，适用于患有活动性疾病的成人。 • 非放射性中轴脊柱关节炎，适用于患有活动性疾病并有客观炎症体征的成人。在非放射性中轴脊柱关节炎的关键性试验中，患者必须有客观的炎症体征，磁共振成像显示 C 反应蛋白升高和/或骶髂关节炎。 指南 多份治疗炎症的指南中都提到了 Il-17 阻滞剂。
多发性硬化症和溃疡性结肠炎 – Zeposia 事先授权政策
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，承保范围的确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属源材料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。每个承保请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主任应运用临床判断并酌情做出个人承保范围决定。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不能用作治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。
事先授权/分步治疗计划
Absorica/Absorica LD、阿达帕林、AirDuo Respiclick、Ala‑Scalp、Alphagan‑P、Amrix、Aplenzin、Ativan、Azelex、Bethkis、Bupap、Cafergot、Cambia/双氯芬酸、马来酸卡比沙明 6 毫克、氯唑沙宗/ Parafon Forte、Cordran、Coxanto、Cuprimine、Denavir 乳膏 1%、双氯芬酸钾、二氟拉松/ Psorcon 乳膏、二氟拉松软膏、Doral、硝酸益康唑 1% 泡沫、肾上腺素、Ertaczo 2% 乳膏、Exelderm 1% 乳膏、Exelderm 1% 溶液、Extina、非诺洛芬、非诺贝特 120 毫克、Fexmid/环苯扎林、氟西泮、Halog、Innopran XL、Kenalog 喷雾、酮洛芬 25 mg、酮洛芬 50 mg、酮洛芬 ER 200 mg、Konvomep 悬浮液、Lexette、Librax、Lorzone、Luzu 1% 乳膏、甲芬那酸、莫匹罗星乳膏、萘替芬 1% 乳膏、Naftin 2% 乳膏、Naftin 1% 凝胶、Naftin 2% 凝胶、Nalfon、Naprelan、Noritate、Oxistat、磷酸氢钙滴眼液、泼尼松龙磷酸钠溶液、泼尼松龙片剂、Reltone、Rhofade、Sitavig、Sorilux、Sovuna、TOBI/Kitabis、TOBI Podhaler、Treximet 85/500 mg、Vivlodex、Wellbutrin XL、Xerese、Zcort、Zegerid/奥美拉唑碳酸氢钠、Zembrace、Zipsor、Zovirax 乳膏 5%、Zyflo、Zyflo CR/齐留通缓释片
减肥代理事先授权数量限制计划摘要对于 BCBS KS，此计划仅适用于选择加入 cove 的群体
• 对于 BMI 大于或等于 25 kg/m^2 的患者，所有超重和肥胖管理方法都应包括饮食、运动和行为矫正，并且应使用其他工具 [例如药物治疗（如果 BMI 大于或等于 27 kg/m^2 且患有合并症，或 BMI 大于 30 kg/m^2）和减肥手术（BMI 大于或等于 35 kg/m^2 且患有合并症，或 BMI 大于 40 kg/m^2）] 作为行为矫正的辅助手段，以减少食物摄入量并增加身体活动量（尽可能）。曾经无法成功减肥和维持体重且符合标签指征的患者适合使用减肥药。• 处方减肥药的有效性和安全性评估应在前 3 个月每月至少进行一次，此后至少每 3 个月进行一次。 • 建议临床医生每年对所有 BMI 大于或等于 30 kg/m^2 的成年患者进行基于症状的肥胖相关主要慢性病筛查，包括糖尿病、心血管疾病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝、骨关节炎和重度抑郁症。 • 处方人员应确定导致体重增加的慢性药物，并针对伴随疾病开具中性或尽可能促进减肥的药物。 • 如果患者对减肥药的反应被认为有效（3 个月内体重减轻大于或等于体重的 5%）且安全，则建议继续用药。如果被认为无效（3 个月内体重减轻小于 5%）或在任何时候存在安全性或耐受性问题，则应停止用药，并考虑使用替代药物或转诊替代治疗方法。 • 鉴于苯丁胺在临床上广泛使用已超过 20 年，且缺乏严重副作用的证据，即使缺乏长期控制的安全性和有效性数据，只要患者符合以下条件，临床医生长期开具苯丁胺似乎是合理的：1) 没有严重心血管疾病的证据；2) 没有严重的精神疾病或药物滥用史；3) 已被告知 FDA 批准长期使用的减肥药物，并被告知这些药物已被证明是安全有效的，而苯丁胺则不然；4) 服用苯丁胺时脉搏或血压没有出现临床显著增加；5) 服用药物时体重明显减轻。这些护理方面应记录在患者的医疗记录中，每次就诊时都应记录处方的标示外性质。药物最初应以 7.5 或 15 毫克/天开始，并且只有在患者未实现临床显著体重减轻时才增加剂量。在剂量增加期间应至少每月跟踪一次患者，然后在剂量稳定时至少每 3 个月跟踪一次。
Avsola、Inflectra、Remicade、Renflexis CCRD 事先授权表
临床信息：如果是类风湿性关节炎：患者目前是否正在接受英夫利昔单抗产品治疗？是 否 患者是否已经接受至少 6 个月的英夫利昔单抗产品治疗？请注意：如果患者接受的治疗少于 6 个月或患者正在重新开始使用英夫利昔单抗产品治疗，请回答否。是 否 通过至少一项客观指标评估，患者是否经历了有益的临床反应？请注意：标准化和验证的疾病活动性指标的例子包括临床疾病活动指数 (CDAI)、使用红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白 (CRP) 的疾病活动性评分 (DAS) 28、患者活动量表 (PAS)-II、患者指数数据快速评估 3 (RAPID-3) 和/或简化疾病活动指数 (SDAI)。是 否 患者至少一种症状是否有所改善，例如关节疼痛、晨僵或疲劳减轻；功能或日常生活活动改善；关节或腱鞘软组织肿胀是否减轻？是 否 患者是否尝试过一种常规合成的改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 至少 3 个月？例子包括甲氨蝶呤（口服或注射）、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶。是 否 除申请的药物外，患者是否尝试过至少一种生物制剂至少 3 个月？请注意：申请的生物制剂的生物仿制药不算在内。生物制剂的例子有 Cimzia、依那西普产品（例如，Enbrel，生物仿制药）、阿达木单抗 SC 产品（例如，Humira，生物仿制药）、利妥昔单抗产品（例如，Rituxan 静脉注射，生物仿制药）、Kevzara、Simponi [Aria 或 SC]、Actemra [IV 或 SC]、Kineret 和 Orencia [IV 或 SC]。是 否 所要求的药物是否由风湿病专家开具或咨询过风湿病专家？ 是 否 如果是强直性脊柱炎：患者目前是否正在接受英夫利昔单抗产品治疗？ 是 否 患者是否已接受至少 6 个月的英夫利昔单抗产品治疗？ 请注意：如果患者接受的治疗少于 6 个月或患者正在重新开始使用英夫利昔单抗产品治疗，请回答“否”。是 否 通过至少一项客观指标评估，患者是否从基线水平（开始使用英夫利昔单抗产品之前）获得了有益的临床反应？ 请注意：客观指标的例子包括强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）、强直性脊柱炎生活质量量表（ASQoL）、巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、巴斯强直性脊柱炎总体评分（BAS-G）、巴斯强直性脊柱炎计量指数（BASMI）、Dougados 功能指数（DFI）、脊柱关节病健康评估问卷（HAQ-S）和/或血清标志物（例如，C 反应蛋白、红细胞沉降率）。是 否 与基线（开始使用英夫利昔单抗产品之前）相比，患者是否经历了至少一种症状的改善，例如疼痛或僵硬感减轻，或日常生活功能或活动能力改善？ 是 否 所要求的药物是否由风湿病专家开具或咨询？ 是 否 如果是克罗恩病：患者目前是否正在接受英夫利昔单抗产品？ 是 否
Actemra CCRD 事先授权表
Actemra 80mg/4ml 小瓶 Actemra 200mg/10ml 小瓶 Actemra 400mg/20ml 小瓶 Actemra 162mg/0.9ml 注射器 Actemra Actpen 162mg/0.9ml 笔式注射器 剂量和数量： 治疗时长： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ _________________________kg/lb 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Actemra 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 请提供您的患者接受 Actemra 的日期：（请注意：根据您患者的计划，首选产品有所不同。请参阅适用的 Cigna 医疗保健专业资源 [例如 cignaforhcp.com] 以确定福利可用性以及承保条款和条件）
（商业和医疗保险优势事先授权CPTHCPCS代码列表_3）.docx
下面的列表。▪条款事先授权，事先批准，预定，预先通知，预先认证，预授权和事先通知均参考同一过程。▪所有服务请求均受成员特定福利计划中的福利，限制和排除约束。▪由于诊断而可能具有化妆品的服务需要事先授权。▪所有基因检测都需要事先授权。▪所有类别III代码都需要事先授权。▪任何未列出或非特定代码都需要事先授权。▪此先前的授权列表不包括被确定为研究/实验和/或不标准护理的服务。
商业事先授权要求列表
过敏性疾病的特征是对大多数人通常无害的外国抗原（过敏原）的不适当或夸张的评级免疫反应，但是当引入遗传性易感性的个体时，会引起高敏反应（汉密尔顿，2023）。超敏反应可以分为四种类型，其中两种与过敏，I型即时免疫球蛋白E（IgE）反应和IV型T细胞介导的反应有关（Chang＆Guarteras，2018）。I型反应涉及对过敏原特异性IgE抗体的形成。 当受试者重新暴露于该过敏原时，过敏原会结合多个IgE分子，从而释放了包括组胺在内的一系列炎症介质，从而沉淀了过敏性疾病的症状（汉密尔顿，2023年）。I型反应涉及对过敏原特异性IgE抗体的形成。当受试者重新暴露于该过敏原时，过敏原会结合多个IgE分子，从而释放了包括组胺在内的一系列炎症介质，从而沉淀了过敏性疾病的症状（汉密尔顿，2023年）。