机构名称：
¥ 1.0
Actemra 80mg/4ml 小瓶 Actemra 200mg/10ml 小瓶 Actemra 400mg/20ml 小瓶 Actemra 162mg/0.9ml 注射器 Actemra Actpen 162mg/0.9ml 笔式注射器 剂量和数量： 治疗时长： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ _________________________kg/lb 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Actemra 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 请提供您的患者接受 Actemra 的日期：（请注意：根据您患者的计划，首选产品有所不同。请参阅适用的 Cigna 医疗保健专业资源 [例如 cignaforhcp.com] 以确定福利可用性以及承保条款和条件）
Actemra CCRD 事先授权表
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