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承保期：福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您支付的承保服务 EmblemHealth：HIP Prime HMO 承保范围
如果您认为 EmblemHealth 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别进行歧视，您可以向 EmblemHealth 申诉和上诉部门提出申诉，地址为 PO Box 2844, New York, NY 10116，或致电会员服务部 1-877-411-3625。（拨打 711 可获得 TTY/TDD 服务。）您可以亲自、通过邮件或电话提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，EmblemHealth 的申诉和上诉部门可以为您提供帮助。您还可以通过民权投诉门户网站以电子方式向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，网址为 ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf，或通过邮寄或致电美国卫生与公众服务部，地址：200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201；电话：1-800-368-1019，（TTY 服务请拨打 1-800-537-7697）。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：计划
您继续承保的权利：如果您想在承保结束后继续承保，有些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa。继续承保的其他选择
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您继续承保的权利：如果您想在承保结束后继续承保，有些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa。继续承保的其他选择
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• 针灸 • 减肥手术 • 脊椎按摩治疗 您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：卫生和公众服务部，消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或 cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Blue Shield 客户服务部，电话 1-800-894-5565，或劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272)，或访问 dol.gov/ebsa/healthreform。此外，您可以联系加州医疗保健管理帮助部，电话 1-888-466-2219，或访问 helpline@dmhc.ca.gov，或访问 http://www.healthhelp.ca.gov。这个计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险计划、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准？是的，如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。
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您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：印第安纳州保险部，311 W. Washington Street, Suite 300, Indianapolis, Indiana 46204，(800) 622-4461，(317) 232-2395，www.in.gov/idoi/3008.htm，卫生和公众服务部，消费者信息和保险监督中心，1-877-267-2323 x61565，www.cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：
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• 对于受《雇员退休收入保障法》约束的团体健康保险，您必须向以下机构提交书面上诉请求：HMSA 会员宣传和上诉办公室，邮政信箱 1958，夏威夷檀香山 96805-1958。如果您对上诉有任何疑问，可以致电 (808) 948-5090 或免费电话 1-800-462-2085。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 http://www.dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act。您还可以向保险专员提出申诉。您必须将请求寄送至保险专员办公室：夏威夷保险部门，收件人：健康保险科 - 外部上诉，335 Merchant Street，213 室，夏威夷檀香山 96813。电话：(808) 586-2804。• 对于非联邦政府团体健康计划和属于团体健康计划的教会计划，您必须向以下地址提交书面上诉请求：HMSA 会员宣传和上诉办公室，PO Box 1958，夏威夷檀香山 96805-1958。如果您对上诉有任何疑问，可以致电 (808) 948-5090 或免费电话 1-800-462-2085 联系我们。您也可以向保险专员办公室提出申诉。您必须将请求发送至保险专员：夏威夷保险部，收件人：健康保险科 - 外部上诉，335 Merchant Street，Room 213，檀香山，夏威夷 96813。电话：(808) 586-2804。
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您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：1) HMSA 的电话是 1-800-776-4672；2) 夏威夷州商务和消费者事务部 - 保险部门的电话是 (808) 586-2790；3) 美国劳工部雇员福利保障管理局的电话是 1-866-444-3272 或 http://www.dol.gov/ebsa/healthreform；或 4) 美国卫生和公众服务部的电话是 1-877-267-2323 x61565 或 http://www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒绝而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Included Health 客户服务部，电话 1-855-633-4436，或劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272)，或访问 dol.gov/ebsa/healthreform。这个计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，您可能没有资格获得保费税收抵免。此计划是否符合最低价值标准？是如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或访问 www.dol.gov/ebsa，或美国卫生与公众服务部，电话 1- 877-267-2323 x61565 或 www.cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而提出投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了关于如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或帮助的更多信息，请联系：身份证背面或 myuhc.com 上列出的会员服务号码。此外，消费者援助计划可能有助于您提出上诉。请联系 dol.gov/ebsa/healthreform 。这个计划是否提供最低基本保险？是的最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则您可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准？是的如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言服务：西班牙语 (Español)：Para obtener asistencia en Español, llame al 1-833-760-7892。他加禄语（他加禄语）：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tuwag sa 1-833-760-7892。中文（中文）：如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-833-760-7892。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-833-760-7892。