本报告是一份技术文件,反映了民航事故和事故征候调查委员会对调查事故情况、可能原因及其后果的看法。根据《国际民用航空公约》附件 13 第 5.4.1 条、欧洲议会和理事会 2010 年 10 月 20 日第 996/2010 号条例 (EU) 第 5.6 条、第 21/2003 号航空安全法第 15 条以及第 389/1998 号 RD 第 1 条和第 21.2 条的规定,本次调查纯属技术性质,其目的是通过在必要时发布安全建议以防止其再次发生来预防未来发生航空事故和事故征候。调查并非旨在追究任何责任或义务,亦非旨在预先判断司法当局可能做出的任何决定。因此,根据上述法律,调查采用的程序不一定受司法程序中证据应受制于的保障和权利。因此,将本报告用于预防未来事故以外的任何目的都可能导致错误的结论或解释。
南美洲 AIG 区域合作机制 (ARCM) 第四次 AIG 当局会议(巴西利亚,2017 年 5 月 23 日至 25 日) 项目 4:安全数据收集和处理系统 (SDCPS) 实施方面取得的进展 SDCPS 安全数据质量(由秘书处提交) 摘要 本工作文件向第四次南美洲 AIG 当局会议 (AIG-SAM/4) 提交了 ARCM 为确保 SDCPS 安全数据质量而将实施的机制、工具和/或技术,以便南美洲国家和 ARCM 能够开展准确可靠的安全研究,供其审议和批准。 LAR 113 – 航空器事故和事故征候报告要求 附件 13 – 航空器事故和事故征候调查 附件 19 – 安全管理 Doc 9859 – 安全管理手册(SMM) SDCPS 数据库 ECCAIRS 5.4.1.7 分类法 3.4.0.2 编写人:Arturo Martinez(报告员),ARCM TC Víctor Godoy,阿根廷 Cesar de Medeiros,巴西 Julio Salazar,厄瓜多尔
与危险品运输有关的危险品事故,不一定发生在飞机上,导致人员受伤、财产损失、火灾、破损、溢出、液体或辐射泄漏或其他证据表明包装的完整性未得到保持;任何与危险品运输有关的严重危及飞机或其乘员的事件均被视为构成危险品事故征候;
AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告(国际民航组织) AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织` AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营商证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 DGR 危险品管理条例 D&M 设计和制造 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲事故和事故征候报告系统协调中心 EDTO 延长改航时间EF 行动 升级因素 EMC 应急管理中心
新西兰根据《1944 年国际民用航空公约》(也称为《芝加哥公约》)承担的国际义务开展航空安全调查。根据《芝加哥公约》第26条和第37条,国际民用航空组织(ICAO)颁布了《芝加哥公约》附件13,其中规定了调查航空事故和事故征候的国际标准和建议措施。附件13第3.1段描述了调查此类事故的唯一目的:
4-5-2020 进一步提升通用航空飞行安全:飞机起飞事故分析 黄晨宇 内布拉斯加大学奥马哈分校 美国国家运输安全委员会(NTSB)的数据显示,2014 年至 2019 年,通用航空(GA)占美国航空运输相关事故和事故征候总数的 76%。查明原因是飞机事故调查中最重要的任务之一,也是主动预防飞机事故的关键策略。由于飞机配置、飞行运行环境和机组人员工作量的变化,飞机和机组人员在飞行的每个阶段的表现不同,因此飞机事故的原因可能因飞行阶段而异。大多数事故发生在最后进近和着陆阶段,许多研究人员从不同角度对其进行了研究。然而,关于起飞阶段的飞行安全研究却很少,而起飞阶段是通用航空飞机事故和事故征候数量第二多的阶段。充分了解通用航空飞机起飞事故的原因对于制定更有效的飞机起飞风险缓解和事故预防对策至关重要。本研究的目的是通过分析美国国家运输安全委员会发布的飞机事故调查报告来了解通用航空飞机起飞事故的原因。为了更好地了解通用航空飞机起飞事故的原因,以下研究旨在
首字母缩略词和缩写 ADREP 事故/事故征候数据报告 AIB 事故调查委员会 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMO 核准维护机构 ANS 空中航行服务 AOC 航空运营人证书 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 Cir 通函 CMA 持续监测方法 CNS 通信、导航和监视 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 D&M 设计和制造 DOA 设计组织批准 Doc 文件 ECCAIRS 欧洲事故和事故征候报告系统协调中心 EMS 环境管理系统 ERP 应急计划 FDR 飞行数据记录器 FMS 财务管理系统 FRMS 疲劳风险管理系统 HF 人为因素 HIRA 危害识别和风险评估 HIRM 危害识别和风险缓解 ICAO 国际民用航空组织 ISO 国际标准化组织 iSTARS 综合安全趋势分析和报告系统 LEI 缺乏有效实施 LOS 失去分离 LOSA线路运营安全审计 MDR 强制性缺陷报告 MOR 强制性事件报告 N/A 不适用 OEM 原始设备制造商
致命或其他严重事故信息将转发给商业空运审查委员会 (CARB) 进行依据公法的审查,在这些情况下,总部 AMC/A3B 安全人员将要求提供更多信息。注意:由于随着更多事实的了解,事故和事故征候定义之间的事件分类可能会发生变化,因此承运人应将所有在认证运营中可能属于事故范围的事故告知总部 AMC/A3B。2. 军事包机/国防部承包任务当航空公司在执行军事包机任务或其他国防部承包任务时卷入 49 CFR 第 830 部分定义的事故或事故征候时,航空公司应以最快捷的方式将上述报告信息(第 1.a.-1.h 项)传送至伊利诺伊州斯科特空军基地的第 618 空中作战中心(加油机空运控制中心),电话为 (618) 229-0320。在下一个工作日内,还必须向以下两个机构发出额外通知:A. 总部 AMC/A3B,正常工作时间(通常为 0700-1600 CT,周一至周五),电话 (618) 229-4801 或 (618) 229-4343。如果没有答复/在非工作日,请将上述 1.a.-1.h. 段要求的信息通过电子邮件发送至以下地址:AMC.A3B.FlightMishapReport@us.af.mil。以及 B. 美国运输司令部 - 采购局 (USTRANSCOM-TCAQ),伊利诺斯州斯科特空军基地,工作时间(通常为 0700-1600 CT,周一至周五),电话 (618) 817- 9590,工作时间外/周末,电话 (618) 402-2369。打电话后通过电子邮件向您指定的承包官员提供活动的相关详细信息。如果您的合同不是由 TCAQ 管理的,请向指定的承包机构发送通知,告知您特定的 USG 合同的条款。
国际民用航空组织 (ICAO) 和商业航空安全小组 (CAST)(由政府官员和航空业领袖组成)联合成立了 CAST/ICAO 通用分类小组 (CICTT)。该小组负责制定航空事故和事故征候报告系统的通用分类和定义。通用分类和定义旨在提高航空界关注常见安全问题的能力。CICTT 包括来自航空公司、飞机制造商、发动机制造商、飞行员协会、监管机构、运输安全委员会和 ICAO 的专家,以及来自加拿大、欧盟、法国、意大利、日本、荷兰、英国和美国的成员。CICTT 由 ICAO 代表和 CAST 代表共同担任主席。
依据中华民国民航法第84条及国际民用航空组织(ICAO)所制定的《国际民用航空公约》(芝加哥公约)附件13的规定,中华民国政府负责民航事故及严重事故征候调查的独立机构航空安全委员会(ASC),立即组织调查小组,参与调查本起事故,调查小组成员包括中华民航局及华航局。依据ICAO附件13的规定,制造国民用航空安全调查分析局(BEA)受邀担任本起事故调查的授权代表(AR),调查小组成员包括ATR-72制造国区域运输航空公司(AVIONS DE TRANSPORT REGIONAL)的成员。