航空事故调查处发布的近期飞机事故和事故征候报告 下列报告可在互联网上查阅,网址为:http://www.aaib.gov.uk 3/2003 波音 747-2B5F,HL-7451,2003 年 7 月,1999 年 12 月 22 日,伦敦斯坦斯特德机场附近 4/2003 麦克唐纳-道格拉斯 MD-80,EC-FXI,2003 年 11 月,2001 年 5 月 10 日,利物浦机场 1/2004 BAe 146,G-JEAK,2004 年 2 月,2000 年 11 月 5 日,在下降至伯明翰机场期间 2/2004 西科斯基 S-61N,G-BBHM,2004 年 4 月,2004 年 7 月 15 日,多塞特郡普尔2002 年 3 月 AS332L 超级美洲豹,G-BKZE 2004 年 6 月 2001 年 11 月 12 日在设得兰群岛以西 80 海里的 West Navion 钻井船上 4 月 2004 年 7 月 2001 年 6 月 5 日在海峡群岛泽西岛机场 5 月 2004 年 8 月 庞巴迪 CL600-2B16 604 系列,N90AG 2004 年 8 月 2002 年 1 月 4 日在伯明翰国际机场
00 °C 摄氏度 AAIB 航空事故调查处 – 英国官方航空事故调查机构 AC 咨询通告 – 美国联邦航空局发布的通知 ACAS 机上碰撞警报系统 AESA 西班牙国家航空安全局 AFM 飞机飞行手册 AMC 可接受的合规方式 AMM 飞机维护手册 AOL 所有运营商信函 APU 辅助动力装置 ASRS 航空安全报告系统 ATLB 飞机技术日志 ATC 空中交通管制 ATOW 实际起飞重量 ATPL(A) 航线运输飞行员 BITE 内置测试设备 CAS 校准空速 CAWS 中央声音警告系统 CGA Centro de Gestión Aeroportuaria(机场管理中心) CIAIAC Comisión de Investigación de accidentes e Incidentes de Aviación Civil(西班牙民航事故和事故征候调查委员会) CPL(A) 商用飞行员 CVR 驾驶舱语音记录器 DFDR 数字飞行数据记录器 DFGC 数字飞行制导计算机 DOW 干运行重量 DGAC 西班牙民航局 EASA 欧洲航空安全局 EDG 发动机驱动发电机 EGPWS 增强型近地警告系统 EOAP 发动机高架信号器面板 EPR 发动机压力比 FAA 联邦航空管理局 FC 飞行周期 FCOM 飞行机组操作手册 FDAU 飞行数据获取单元 FH 飞行小时数 GND 地面 GPWS 近地警告系统 h 小时 Ha 公顷 H
此次严重事故征候调查依据《2017 年民航法》、1984 年 CAR 第 13 部分以及《芝加哥国际民用航空公约》附件 13 进行。根据 2016 年 6 月 22 日的办公室命令 CAAB/CS/32/AAIG- BD/01/MASTER,调查权委托给孟加拉国航空事故调查组负责人(AAIG-BD)。泰国国际航空股份有限公司企业航空安全、安保和标准副总裁通过电子邮件向 AAIG-BD 负责人发送了一份强制性事故报告(MOR),报告叙述了 2018 年 7 月 24 日 TG 321 航班(BKK-DAC)在孟加拉国达卡哈兹拉特沙贾拉勒国际机场(VGHS)降落时发生的跑道偏离事件,事故涉及一架波音 777-200 飞机,注册号为 HS-TJD。报告显示,机上有 2 名飞行机组人员和 13 名客舱机组人员以及 1 名地面工程师,机上有 14 名商务舱乘客和 141 名经济舱乘客。报告进一步指出,飞机有 6 个轮胎爆胎。事故发生后,AAIG-BD 负责人立即成立了一个由四 (04) 名调查员组成的航空事故调查小组 (AAIT),其中 AAIG-BD 负责人本人是 IIC,负责开展必要的调查。该事件的初步调查报告于 2018 年 8 月 23 日发布,并根据标准发送给所有相关国家和组织
I. 调查组织 2019 年 3 月 10 日凌晨 5:47 左右,埃塞俄比亚联邦民主共和国交通部和 AIB 获悉,ET 302 航班从亚的斯亚贝巴博莱国际机场起飞几分钟后,无线电和雷达失去联系。在毫无疑问地确定飞机失踪后,埃塞俄比亚当局成立了一个技术调查小组。根据《公约》第 26 条和国际民航组织附件 13“航空器事故和事故征候调查”,交通部长颁布部长令,成立了一个由埃塞俄比亚 AIB 调查人员组成的调查委员会 (IC),以开展技术调查。同一法令指定了一名主管调查员 (IIC) 立即领导和启动调查。根据附件 13 的规定,参与调查的人员包括: ECAA 和埃塞俄比亚航空集团 - AIB 技术顾问 NTSB - 设计和制造商国的认可代表 BEA - 提供设施和专家读取 DFDR 和 CVR 的国家的认可代表 根据埃塞俄比亚政府的决定以及 FDRE 交通部和法国民航安全调查和分析局 (BEA) 之间的协议,DFDR 和 CVR 在法国巴黎附近勒布尔歇的 BEA 设施读取。两台记录器均在事故发生国的监管下由 AIB 成员直接运送到 BEA,读取工作由 BEA 人员在 IIC 的直接监督下与 IIC 合作完成。应埃塞俄比亚的要求并按照附件 13 第 5.23 条的规定,BEA 已任命一名授权代表并协助 AIB 分析 FDR 数据。针对此次调查,最初成立了以下工作组:
特写 5 事故“原因”声明——它过时了吗?作者:Robert MacIntosh (MO0996),国家运输安全委员会——经过多年的使用和滥用,现在是时候省略附件 13 调查过程中的这个传统步骤了吗? 10 让通用航空更安全作者:Philippe Plantin de Hugues,民航安全调查局——作者展示了如何通过更广泛地使用轻型飞行记录器来改善通用航空 (GA) 的事故预防。 14 检查事故成本分析作者:Simon Mitchell 博士,RTI Ltd,伦敦,Graham Braithwaite,克兰菲尔德大学安全,英国——作者说明了法律界使用的事故成本方法,即初级、次级和三级成本分类,如何能够极大地提高航空事故调查员制定令人信服、论证充分和完全合理的安全建议的能力。 18 电传操纵事故回顾 作者:RL (Dick) Newman 博士和 AA (Tony) Lambregts,FAA—在电传操纵 (FBW) 飞机的历史中,作者研究了民用 FBW 飞机的服务历史,使用了多个 FBW 事故和严重事故征候数据库。 23 使用 ADS-B 进行事故调查和预防 作者:David Zwegers,Embry-Riddle 航空大学—作者研究了广播式自动相关监视 (ADS-B) 的工作原理和在 ERAU 的使用情况,以展示其多功能性如何有助于将空中和地面的安全提升到一个新的水平。 部门 2 目录 3 总裁的观点 26 ISASI 综述 30 ISASI 信息 32 谁是谁 — Parker Aerospace 的简要企业会员简介
2/6 审查《危险货物安全航空运输技术细则补编》(Doc 9284SU),使其与《技术细则》保持一致 ................................................................................................................................................ 2-11 2/7 修订《危险货物航空事故应急响应指南》(Doc 9481 号文件),以解决特定的航空安全风险和已发现的异常情况,并纳入 2021-2022 年版 ................................................................................................................................................ 2-13 3/1 修订《危险货物安全航空运输技术细则》(Doc 9284 号文件),以纳入 2021-2022 年版,解决附件 6 第 I 卷第 44 号修订对货舱安全的影响 ............................................................................................................................. 3-5 3/2 对各国在《危险货物安全运输技术细则补编》中所含锂电池作为货物运输的指导4/1 对《危险货物安全航空运输技术细则》(Doc 9284SU)补编的修订,以便纳入 2021-2022 年版,其中涉及处理豁免和批准的指导 ................................................................................................................................ 4-3 5/1 危险货物事故和事故征候报告系统(ANC 工作卡 DGP.002.02)......................................................................................................... 5-1 6/1 对《危险货物安全航空运输技术细则》(Doc 9284)的修订,涉及处理普通货物的实体的培训 ............................................................................................................................. 6-2 6/2 附件 18 培训规定 ......................................................................................................................... 6-2 7/1 针对货物供应链的安全与安保问题的控制措施 ............................................................................................................. 7-2 RSPP附件 18 中的客机 ........................................................................................................... 8-2 8/2 对《危险货物安全航空运输技术细则》(Doc 9284 号文件)中客机定义的修订 ................................................................................................................................ 8-3 8/3 货机载人运营人的指导 ............................................................................................................. 8-3 8/4 附件 6 第 III 部分的危险品注意事项 ............................................................................................. 8-3 8/5 用于人道主义援助和应急响应的无人机系统(UAS)的危险品注意事项 .............................................................................8-6 10/1 对《危险货物安全航空运输技术细则》(Doc 9284 号文件)进行修订,以处理杂项问题,从而将其纳入 2021-2022 年版 10-7 10/2 对《危险货物安全航空运输技术细则补编》(Doc 9284SU 号文件)进行修订,以处理杂项问题,从而将其纳入 2021-2022 年版 10-7 i
2000 年代末,BEA 发现许多公共航空运输事故或严重事故征候都是由“复飞期间飞机状态意识”(ASAGA)问题引起的,该问题也可以描述为在复飞机动(GA)期间或结束时失去对飞行路径的控制。其他事件表明机组人员对俯仰姿态和推力的关系管理不善,复飞模式未启用,但飞机靠近地面,机组人员试图爬升。此外,这些事件似乎具有一些共同特征,例如惊吓效应、至少一名机组人员过度专注的现象、机组人员之间沟通不畅以及管理自动系统的困难。因此,发起了一项研究,旨在: 列出和分析这些事件的共同因素; 提出防止其再次发生的策略。以下组织受邀参与研究: 法国航空 Corsair 法国 XL 航空 法国飞行安全组织 (OCV) 法国民航安全局 (DSAC) 制造商空客 制造商波音 美国国家运输安全委员会 (NTSB) 欧洲航空安全局 (EASA) 国际民用航空组织 (ICAO) 法国高等航空和航天学院 (ISAE) (航空航天工程学院) 专门从事人为因素和飞行员培训的飞行员, Dédale,一家专门从事人为因素和风险管理的公司。在研究期间,与 FAA 和国际商业航空安全团队 (CAST) 进行了联系。这项工作的第一阶段是统计研究,主要研究 BEA 和 ICAO 提供的数据。在研究的第二阶段,选择并分析了重大事件。随后,向航空公司飞行员发出调查问卷,并在波音 777 和空客 A330 上进行了模拟器练习。然后分析所有结果并呈现给研究参与者。本报告包括 34 条安全建议。
2000 年代末,BEA 发现许多公共航空运输事故或严重事故征候都是由“复飞期间飞机状态意识”(ASAGA)问题引起的,该问题也可以描述为在复飞机动(GA)期间或结束时失去对飞行路径的控制。其他事件表明机组人员对俯仰姿态和推力的关系管理不善,复飞模式未启用,但飞机靠近地面,机组人员试图爬升。此外,这些事件似乎具有一些共同特征,例如惊吓效应、至少一名机组人员过度专注的现象、机组人员之间沟通不畅以及管理自动系统的困难。因此,发起了一项研究,旨在: 列出和分析这些事件的共同因素; 提出防止其再次发生的策略。以下组织受邀参与研究: 法国航空 Corsair 法国 XL 航空 法国飞行安全组织 (OCV) 法国民航安全局 (DSAC) 制造商空客 制造商波音 美国国家运输安全委员会 (NTSB) 欧洲航空安全局 (EASA) 国际民用航空组织 (ICAO) 法国高等航空和航天学院 (ISAE) (航空航天工程学院) 专门从事人为因素和飞行员培训的飞行员, Dédale,一家专门从事人为因素和风险管理的公司。在研究期间,与 FAA 和国际商业航空安全团队 (CAST) 进行了联系。这项工作的第一阶段是统计研究,主要研究 BEA 和 ICAO 提供的数据。在研究的第二阶段,选择并分析了重大事件。随后,向航空公司飞行员发出调查问卷,并在波音 777 和空客 A330 上进行了模拟器练习。然后分析所有结果并呈现给研究参与者。本报告包括 34 条安全建议。
0.概要:a) 一架 Cessna-152 飞机于 2015 年 4 月 1 日在孟加拉国当地机场进行训练飞行时发生事故。机上有两名飞行员,一名是教练飞行员(飞行教练),另一名是实习飞行员(学生飞行员),他将接受单飞后训练。事故导致飞机坠毁。撞击点位于跑道附近的草地上。飞机在撞击时起火,导致实习飞行员死亡,教练飞行员重伤。调查按照附件 13 和 ICAO 相关 DOC 中规定的程序进行,并按照附件 13 第 6 章和相关附录以及 Doc 9756 AN/965 航空器事故和事故征候调查手册第 IV 部分编写报告。b) 飞行教员正在向学生飞行员演示低空迫降练习。起飞后,他提前右转,朝右侧顺风位置降落在对面的跑道上。高度太低,顺风位置太近,以至于飞机在完成反向转弯并越过跑道之前,就撞击了跑道边缘附近的地面,并在最后一次撞击后立即起火。学生飞行员当场死于撞击力和撞击后火灾。教官飞行员虽然严重烧伤,但 43 天后还是不治身亡。飞机因撞击力和撞击后起火而完全损毁。1.正文(事实信息) 1.1 简介信息: a) 冬季天气过后,飞行学校于 2015 年 2 月初恢复飞行活动。当天天气晴朗,地面风速约为 10 节,地面温度为 33 摄氏度。教官飞行员于 2014 年 10 月被飞行学校任命为名誉飞行教官。在飞行学校工作期间,飞行教官在一家私人货运航空公司找到了一份工作,接受 SAAB-340 飞机的培训。他原定于 2015 年 4 月某个时候出国接受 SAAB-340 模拟器培训。b) 当时飞行学校没有任何高级教练对学生进行必要的检查和技能测试。因此,这位飞行教练被提供给飞行学校,在出国培训之前进行检查和测试。d) 第二天是他每周的休息日,因此 3 月 30 日飞行学校没有飞行活动。因此,应飞行学校的要求,他从 2015 年 3 月 29 日开始飞行,每次飞行时间限制为 5 天。c) 飞行教练于 2015 年 3 月 29 日进行了一次越野飞行,此后又进行了五次飞行,飞行时间为 05:00。e) 训练照常于 3 月 31 日上午恢复。飞行教练于当地时间 09:10 开始飞行训练,并与八名不同的学生进行了八次训练飞行,
《欧洲共同体、欧洲空间局和欧洲空中航行安全组织关于欧洲对发展全球导航卫星系统(GNSS)作出贡献的协定》 ,1998 年 6 月 18 日在卢森堡签署,于 1998 年 6 月 18 日生效 《管理各国在月球和其他天体上活动的协定》(月球协定) ,由联合国大会第 34/68 号决议通过,于 1979 年 12 月 18 日在纽约签署,于 1984 年 7 月 11 日生效 《关于推广、提供和使用伽利略和 GPS 卫星导航系统和相关应用的协定》 ,2004 年 6 月 26 日在德罗莫兰城堡签署,于 2011 年 12 月 12 日生效 《关于营救宇航员、送回宇航员和归还发射到外层空间的物体的协定》(营救协定) ,由联合国大会第 2345 号决议通过(XXXII) ,1968 年 4 月 22 日签订,1968 年 12 月 3 日生效 《国际电信联盟组织法和公约》 ,1992 年 12 月 22 日签订于日内瓦,1993 年 3 月 1 日生效 《统一国际航空运输某些规则的公约》(蒙特利尔公约) ,1999 年 5 月 28 日签订于蒙特利尔,2003 年 11 月 4 日生效 《统一国际航空运输某些规则的公约》(华沙公约) ,1929 年 10 月 12 日签订于华沙,1933 年 2 月 13 日生效 《关于航空器对第三方造成损害赔偿的公约》 ,2009 年 5 月 2 日签订于蒙特利尔,尚未生效 《关于涉及航空器的非法干扰行为造成对第三方损害的赔偿公约》 ,2009 年 5 月 2 日签订于蒙特利尔2009 年,尚未生效 《关于外国航空器对地面第三方造成损害的公约》(罗马公约) ,1952 年 10 月 7 日订于罗马,1958 年 2 月 4 日生效 《国际民用航空公约》(芝加哥公约) ,1944 年 12 月 7 日订于芝加哥,1947 年 4 月 4 日生效 附件 06 航空器的运行 附件 10 航空电信 附件 13 航空器事故和事故征候调查 《关于空间物体造成损害的国际责任公约》(责任公约) ,经联合国大会第 2777 (XXVI) 号决议通过,1972 年 3 月 29 日签订,1972 年 9 月 1 日生效 《关于登记射入外层空间物体的公约》(登记公约) ,经联合国大会第 3235 (XXIX) 号决议通过,1975 年 1 月 14 日签订,1976 年 9 月 15 日生效《核能领域的第三方责任》,于 1960 年 7 月 29 日在巴黎签署,经 1964 年 1 月 28 日附加议定书和 1982 年 11 月 16 日议定书修正,于 1988 年 10 月 7 日生效,《欧洲共同体及其成员国和中华人民共和国关于民用全球导航卫星系统(GNSS) - 伽利略的合作协定》,2003年10月30日在北京签订,尚未生效 《1949年8月12日日内瓦四公约关于保护国际性武装冲突受难者的附加议定书》 1977年6月8日在日内瓦签订,于1978年12月7日生效