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World File Search System事故调查
希腊共和国交通运输部航空事故调查与航空安全委员会 (AAIASB)
1.6.3.5.2 客舱氧气系统...................................................................................... 32 1.6.3.5.2.1 乘客氧气.............................................................................................. 32 1.6.3.5.2.2 乘客便携式氧气...................................................................................... 33 1.6.4 客舱和驾驶舱门............................................................................................. 34 1.6.4.1 客舱门............................................................................................................. 34 1.6.4.2 驾驶舱门............................................................................................................. 36 1.7 气象信息............................................................................................................. 36 1.8 助航设备............................................................................................................. 36 1.9 通信............................................................................................................. 37 1.9.1 无线电通信故障............................................................................................. 37 1.9.2 从尼科西亚空中交通管制中心移交给阿蒂奈空中交通管制中心............................................. 38 1.10 机场信息................................................................................................38 1.10.1 拉纳卡机场...............................................................................................38 1.10.2 雅典国际机场“El. Venizelos”................................................................................ 39 1.11 飞行记录器................................................................................................ 39 1.11.1 驾驶舱语音记录器 (CVR)........................................................................ 39 1.11.2 飞行数据记录器 (FDR)........................................................................ 40 1.12 残骸和撞击信息....................................................................................... 41 1.12.1 残骸分布.................................................................................................... 41 1.12.2 飞机系统组件.................................................................................................... 47 1.12.2.1 头顶驾驶舱 P5 面板............................................................................. 48 1.12.2.2 P5 空调面板............................................................................. 50 1.12.2.3 P5 客舱增压面板............................................................................. 50 1.12.2.4 客舱压力控制器............................................................................. 51 1.12.2.5 前向流出阀............................................................................................. 51 1.12.2.6 后流出阀.............................................................................. 52 1.12.2.7 气动系统部件.............................................................................. 54 1.12.2.8 驾驶舱氧气瓶.............................................................................. 54 1.12.2.9 飞行机组氧气面罩....................................................................................... 54 1.12.2.10 便携式氧气瓶 .............................................................................. 55 1.12.3 发动机.............................................................................................. 56 1.12.4 起落架.............................................................................................. 56 1.12.5 舱门...................................................................................................... 56 1.13 医疗和病理信息 ............................................................................. 57 1.13.1 医疗信息 ............................................................................................. 57 1.13.2 低舱压对生理和心理的影响 ............................................................. 58 1.13.3 缺氧 ............................................................................................................. 59 1.13.3.1 症状学 ............................................................................................. 62 1.13.3.2 有效意识时间 ............................................................................. 63 1.14 火灾 ............................................................................................................. 64 1.15 生存1.15.1 概述................................................................................................ 65 1.15.2 紧急响应............................................................................................... 65 1.16 测试和研究.............................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器............................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片................................................................. 6614 火灾................................................................................................................ 64 1.15 生存方面.................................................................................................... 65 1.15.1 概述................................................................................................... 65 1.15.2 紧急响应................................................................................................ 65 1.16 测试和研究................................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器.................................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片......................................................................... 6614 火灾................................................................................................................ 64 1.15 生存方面.................................................................................................... 65 1.15.1 概述................................................................................................... 65 1.15.2 紧急响应................................................................................................ 65 1.16 测试和研究................................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器.................................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片......................................................................... 66
航空事故调查与航空安全...
1.6.3.5.2 客舱氧气系统.............................................................................. 32 1.6.3.5.2.1 乘客氧气............................................................................... 32 1.6.3.5.2.2 乘客便携式氧气............................................................................... 33 1.6.4 客舱和驾驶舱门............................................................................................. 34 1.6.4.1 客舱门....................................................................................................... 34 1.6.4.2 驾驶舱门....................................................................................................... 36 1.7 气象信息.................................................................................................... 36 1.8 助航设备.................................................................................................... 36 1.9 通信.................................................................................................... 37 1.9.1 无线电通信故障............................................................................................. 37 1.9.2 从尼科西亚 ACC 移交给阿蒂奈 ACC................................................................ 38 1.10 机场信息................................................................................................ 38 1.10.1 拉纳卡机场................................................................................................ 38 1.10.2 雅典国际机场“El.2 管制员.................................................... 66
飞机事故报告 1/2004，事故调查部，1999 年 8 月 22 日波音 MD11 B-150 在香港国际机场发生的事故报告
概要................................................................................................................................1
使用全飞行模拟器进行事故调查
全飞行模拟器在事故调查中的应用 Robin Tydeman 航空事故首席检查员 航空事故调查处 摘要 飞行模拟已经成为航空培训中不可或缺的工具。在短短 50 多年的时间里，它已经建立了高保真度的声誉，并能够提供一个经济、安全地对机组人员进行有效培训的环境。飞行模拟也证明了自己对飞机事故调查员的价值。然而，随着数字控制模拟器和引人注目的视觉系统的出现，人们很容易被所谓的“保真度”所欺骗。任何对模拟的依赖都会引发对后续结论有效性的合理质疑，并可能对整个调查的技术真实性产生怀疑。本文建议，在事故调查中使用飞行模拟时应谨慎，承认模拟器有局限性。在事故调查中，飞行模拟器的传统用途是使用飞行数据记录器 (FDR) 的数字数据对模拟器进行编程，模拟器通常是固定基座工程模拟器，然后模拟器将复制飞机的飞行。还可以结合空中交通管制雷达、TCAS 装置和驾驶舱语音记录器的数据。这样，调查人员就能掌握完整的情况！但是，这样做的准确度如何呢？
航空事故调查部门 - 航空安全网络
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本报告的调查由航空和铁路事故调查局进行
……… 1 事故调查过程和进展 2 …………………………………………………………………… 1.1 事故摘要 2 …………………………………………………… 1.2 事故调查概要 2 ……………………………………………… 1.2.1 调查的组织 2 ……………………………………………… 1.2.2 调查的实施 3 …………………………………………………… 1.2.3 中期报告和建议 3 …………………………………………………………………… 1.2.4 公开听证会 3 ………… 1.2.5 听取与事故原因有关人员的意见 4 ……………………………………………………………… 2 事实信息 5 …………………………………………………………………… 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器和…………………………………………………………… ATCRocer 等 5 …………… 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 ……………………………… 2.1.2.1 飞机-A 机长陈述 11 2.1.2.2 正在接受培训的飞行员的陈述 ( ) 飞机-A 的见习飞行员 ………………………………………………………… 13 …………………… 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 ……………………………… 2.1.2.4 飞机-B 机长陈述 15 ………………………… 2.1.2.5 飞机-B 副驾驶的陈述 16 ……………………………………… 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 …… 2.1.3.1 正在接受培训的管制员 ATC 见习飞行员的陈述 17 ( ) ……………………… 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 ………………………………………… 2.1.3.3 协调员的陈述 19 ………………………… 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 ………………………… 2.1.4.1 飞机-A 的 CP 和 CA 的陈述 20 …………………………… 2.1.4.2 飞机-A 的乘客的陈述 21 ……………………………………………………………… 2.2 人员受伤 22 ……………………………………………………………… 2.3 飞机损坏 23 …………………… 2.4 有关机组和空中交通管制员的信息 24 ………………………………………………………………… 2.4.1 飞行机组 24 ………………………………………… 2.4.1.1 飞行机组日航 907 航班的飞行机组人员 24 ………………………………………… 2.4.1.2 日航 958 航班的飞行机组人员 26 ……………………………………… 2.4.2 日航 907 航班的乘务员 27 ……………………………………………………… 2.4.3 空中交通管制员 28 …………………………………………………………… 2.5 飞机信息 30 …………………………………………………………………… 2.5.1 飞机-A 30 …………………………………………………………………… 2.5.2 飞机-B 30
本报告的调查由航空和铁路事故调查局进行
……… 1 事故调查过程和进展 2 …………………………………………………………………… 1.1 事故摘要 2 …………………………………………………… 1.2 事故调查概要 2 ……………………………………………… 1.2.1 调查的组织 2 ……………………………………………… 1.2.2 调查的实施 3 …………………………………………………… 1.2.3 中期报告和建议 3 …………………………………………………………………… 1.2.4 公开听证会 3 ………… 1.2.5 听取与事故原因有关人员的意见 4 ……………………………………………………………… 2 事实信息 5 …………………………………………………………………… 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器和…………………………………………………………… ATCRocer 等 5 …………… 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 ……………………………… 2.1.2.1 飞机-A 机长陈述 11 2.1.2.2 正在接受培训的飞行员的陈述 ( ) 飞机-A 的见习飞行员 ………………………………………………………… 13 …………………… 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 ……………………………… 2.1.2.4 飞机-B 机长陈述 15 ………………………… 2.1.2.5 飞机-B 副驾驶的陈述 16 ……………………………………… 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 …… 2.1.3.1 正在接受培训的管制员 ATC 见习飞行员的陈述 17 ( ) ……………………… 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 ………………………………………… 2.1.3.3 协调员的陈述 19 ………………………… 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 ………………………… 2.1.4.1 飞机-A 的 CP 和 CA 的陈述 20 …………………………… 2.1.4.2 飞机-A 的乘客的陈述 21 ……………………………………………………………… 2.2 人员受伤 22 ……………………………………………………………… 2.3 飞机损坏 23 …………………… 2.4 有关机组和空中交通管制员的信息 24 ………………………………………………………………… 2.4.1 飞行机组 24 ………………………………………… 2.4.1.1 飞行机组日航 907 航班的飞行机组人员 24 ………………………………………… 2.4.1.2 日航 958 航班的飞行机组人员 26 ……………………………………… 2.4.2 日航 907 航班的乘务员 27 ……………………………………………………… 2.4.3 空中交通管制员 28 …………………………………………………………… 2.5 飞机信息 30 …………………………………………………………………… 2.5.1 飞机-A 30 …………………………………………………………………… 2.5.2 飞机-B 30
Therac-25 事故调查
计算机越来越多地被引入到安全关键系统中，因此也引发了事故。在安全关键系统中，一些最广泛引用的与软件相关的事故涉及一台名为 Therac-25 的计算机化放射治疗机。1985 年 6 月至 1987 年 1 月期间，已知发生了六起事故，涉及 Therac-25 的大量过量用药，导致死亡和严重受伤。它们被描述为 35 年医疗加速器历史上最严重的一系列辐射事故。’本文的信息取自公开文件，我们对过量用药的因素以及用户、制造商以及美国和加拿大政府为应对这些事件所做的努力进行了详细的事故调查。我们的目标是帮助其他人从这次经历中吸取教训，而不是批评设备制造商或任何其他人。所犯的错误并非该制造商独有，不幸的是，在其他安全关键系统中也相当常见。正如美国食品药品管理局 (FDA) 的 Frank Houston 所说，“大量生命关键系统的软件来自小公司，尤其是医疗器械行业的小公司；这些公司符合那些抵制或不了解系统安全或软件工程原则的人的特征。”此外，这些问题并不局限于医疗行业。人们仍然普遍认为，任何优秀的工程师都可以构建软件，无论他或她是否接受过最先进的软件工程程序培训。许多构建安全关键软件的公司没有从软件工程和安全工程的角度使用适当的程序。大多数事故都是系统事故；也就是说，它们源于各种组件和活动之间的复杂相互作用。将事故归咎于单一原因通常是一个严重的错误。在本文中，我们希望展示事故的复杂性，以及调查系统开发和运行的各个方面以了解发生了什么并防止未来发生事故的必要性。尽管可以从此类调查中学到一些东西，但对潜在责任的担忧
