医学和其他领域事故研究将大多数不良后果归咎于被称为人为失误的一类人类行为。例如,对手术室麻醉事故的调查显示,70% 到 82% 的事故归咎于人为因素(Chopra、Bovill、Spierdijk 和 Koornneef,1992 年;Cooper、Newbower、Long 和 McPeek,1978 年)。航空业的类似调查将 70% 以上的事故归咎于机组人员失误(波音产品安全组织,1993 年)。一般而言,各行业的事故调查将类似百分比的重大事件归咎于人为失误(例如,参见 Hollnagel,1993 年,表 1)。结果是,无论是专业人士还是普通人,都认为医学、航空、核能发电和类似领域存在“人为错误问题”。为了应对这种人为不可靠的现象,通常的做法是尝试通过执行标准做法和工作规则以及使用自动化将活动从人身上转移开来,以减少或规范人在危险系统中的作用。通常,当事件被归咎于人为错误时,所指的“人”是指一些个人或一组从业人员,他们在 Reason 所称的系统“尖端”工作(Reason,1990;图13.1)。尖端的从业人员实际上以飞行员、医生、航天器控制员或发电厂操作员的身份与危险过程互动。在医学领域,这些从业者包括麻醉师、外科医生、护士和一些技术人员,他们在身体和时间上都与患者关系密切。那些处于系统“钝端”的人,继续理性的类比,通过影响作用于尖端从业者的约束和资源来影响安全。钝端包括管理者、系统
4.C. 焚化和浪费的开放燃烧1。 (afolu)在农场/果园上燃烧农业废物等的排放。 作物残留物(例如谷物,豌豆,豆类,豆类,甜菜,油籽强奸等。 ),木材,修剪,斜线,叶子,塑料和其他一般废物(未运输异地),应包括在Afolu中,而不是浪费。 1。 注意:AGR的定义。 需要进一步讨论废物燃烧4.C.焚化和浪费的开放燃烧1。(afolu)在农场/果园上燃烧农业废物等的排放。作物残留物(例如谷物,豌豆,豆类,豆类,甜菜,油籽强奸等。),木材,修剪,斜线,叶子,塑料和其他一般废物(未运输异地),应包括在Afolu中,而不是浪费。1。注意:AGR的定义。需要进一步讨论废物燃烧
2 该场被认为是希格斯场,然而最近的发现对这种情形表示怀疑,尽管古斯本人也曾谈论过希格斯场(参见 [4,第 175 页])。 3 虽然平坦几何意味着宇宙的几何形状是欧几里得类型的,但这并不意味着宇宙是字面意义上的平坦。它意味着两点之间的最短路径是直线,三角形的内角和为 180 度,平行线永不相交。另外两种几何具有不同的性质:在球面几何中,三角形的内角和大于 180 度,平行线相交;而在双曲几何(马鞍形)中,三角形的内角和小于 180 度,平行线不相交且彼此远离。
工业流程,CEM…水泥,NFME…非有产金属生产,ASGM…手工和小型黄金开采,流行音乐……人口…人口,GDP…国内生产总值,国内生产总值,MEX…市场汇率,PPP…购买权力平等。燃料使用的预测(梳子和不同的燃料),运输,Ind_proc,Cem,NFME,Pop&GDP来自世界能源Outlook 2022(IEA 2022)。来自Gomez-Sanabria等人的废物数据。2022。PGOLD和ASGM…本研究(请参阅第3节)
坦桑尼亚是一个地理上的大型,多元化且具有战略意义的下部中等收入国家(LMIC)。在54个非洲国家中,坦桑尼亚在人口方面是第5大,就经济规模而言,第9大,第9大,而在地理区域方面是第13大。坦桑尼亚的道路崩溃发生率已被评为艾滋病毒/艾滋病和疟疾的第三高死亡原因,在该国具有重要的经济和社会影响。坦桑尼亚的道路安全状况是撒哈拉以南非洲最糟糕的情况之一。崩溃已在新建的道路上增加,这是由于以下事实:由于骑行质量的提高,车辆以更高的速度行驶,从而增加了事故的可能性。 此外,新的道路吸引了增加道路灾难风险的车辆和人行动的数量增加。 在城市化增长方面,坦桑尼亚没有什么不同,并且显示了迅速的城市化。 然而,无论迅速的城市化,坦桑尼亚人口中约有70%仍然生活在农村地区,与城市地区的人口相比,贫困更深。 此外,人口的增长迅速,每年增加约150万人,这对经济,运输基础设施,城市规划,创造就业等构成压力。 道路可及性是包含和社会经济机会的必要条件之一。 在大多数情况下,这些乡村道路的设计具有对车辆交通的偏见,而具有讽刺意味的是,这些地区的大多数公路用户都不拥有车辆。崩溃已在新建的道路上增加,这是由于以下事实:由于骑行质量的提高,车辆以更高的速度行驶,从而增加了事故的可能性。此外,新的道路吸引了增加道路灾难风险的车辆和人行动的数量增加。在城市化增长方面,坦桑尼亚没有什么不同,并且显示了迅速的城市化。然而,无论迅速的城市化,坦桑尼亚人口中约有70%仍然生活在农村地区,与城市地区的人口相比,贫困更深。此外,人口的增长迅速,每年增加约150万人,这对经济,运输基础设施,城市规划,创造就业等构成压力。道路可及性是包含和社会经济机会的必要条件之一。在大多数情况下,这些乡村道路的设计具有对车辆交通的偏见,而具有讽刺意味的是,这些地区的大多数公路用户都不拥有车辆。在坦桑尼亚,农村发展在很大程度上依赖于满足社区所有成员的流动需求的低容量道路(例如地区道路和地区道路)。因此,设计标准通常会忽略重要的日常公路用户,例如步行上学的学生,试图去医院的患者或在自行车和摩托车上运送商品的农民。一起,这些群体和其他不使用汽车或卡车代表了大多数农村公路用户和坦桑尼亚农村经济的主要利益相关者。他们也是最大的风险,即成为车辆设计理念的受害者,这些哲学不足以满足他们的需求和安全性。因此,脆弱的道路用户是农村地区低容量道路的影响最大。因此,对人的关注不应是道路设计的事后想法,而是核心原则。在这种背景下,坦桑尼亚政府通过坦桑尼亚国家道路局(Tanroads)和坦桑尼亚农村和城市道路局(TARURA)的支持,实施了“包容和社会经济机会(RISE)的道路(RISE)”项目。该项目的目的是改善所选农村地区人口的农村道路通道,并在结合社区参与方法的农村道路的可持续管理中建立能力。随着RISE,坦桑尼亚将推出道路开发,以确保区域和地区道路的设计具有参与性的理念,可满足所有公路用户的需求。因此,通过Rise项目进行改善的道路将采用“以人为中心的方法”,包括和保护农村社区的“以人为中心”。
步骤 1:确定导致事故的所有因素:调查安全人员必须首先拼凑事件的顺序,以确定“发生了什么”。下一步是识别所有异常事件以及导致每个异常事件发生的条件层。这是通过应用因果映射过程来确定每个异常事件发生的原因,以确定“事故发生的原因或个人失败的原因”的潜在故障来实现的。此过程可帮助组织超越单个人的行为,并确定与培训失败、监督/领导失败、资源支持失败、物资设计缺陷和/或书面政策或程序缺陷相关的哪些潜在危险条件影响了事故个人。
由于 HEA 是作为系统开发过程的一部分进行的,因此它是一种投射方法,需要分析师识别、设想和预测人类行为可能导致灾难性后果的情景。所有任务阶段都需要 HEA,包括地面处理、发射准备和回收/处置操作,以及飞行操作。每组人员及其互动可能涉及不同类型的 HEA 问题。例如,地面处理可能涉及重点关注 1 g 下与硬件的互动,但也可能涉及软件准备和数据输入。飞行操作分析可能会强调 0 g 或微重力下与控件和显示器的互动。
人们认为,许多组织并不了解事故和其他可能造成损失的事件的真实成本(Sharrock 和 Hughes 2001)。更糟糕的是,这种造成损失的事件往往被简单地接受为在不完美世界中开展业务的必然结果。这些成本有时被视为监管机构的罚款或行动以及赔偿,或对保险费的连锁反应。在高危行业,生命损失的可能性也很明显。许多这些问题还造成了与生产和可用性下降、利润下降、商誉和声誉受损相关的其他损失。此外,法律费用、应急设备和用品成本、退货和其他质量问题、损坏设备的维修和更换也增加了底线。
“公正文化是指一种支持价值观的共享责任体系,组织对其设计的系统负责,并以公平公正的方式对 [成员] 的行为做出反应。反过来,[成员] 则对其选择的质量负责,并负责报告其错误和系统漏洞。” - Outcome Engenuity LLC (2012)。公正文化:管理人员培训。共同努力确保安全,为我们的会员提供健康安全的环境,并照顾好我们的设备。我们的准备、可靠性和声誉取决于信任的环境,在这种环境中,成员知道安全实践和行为是什么,它们对每个人的健康至关重要,以及我们所有人都必须对彼此负责,遵守我们的理想安全要求和流程——这被称为“公正文化”,它是 CAP 理想安全文化的重要组成部分。理想公正文化的特征包括:人们…… • 了解可接受和不可接受的行为。• 积极认可提出安全问题。• 充分配合安全审查,并知道他们将得到公平公正的对待。• 对真正疏忽、鲁莽的行为负责。关注行为 在查找和解决导致安全事件的因素时,并非所有行为都是平等的。通常,组织对安全事件的响应基于结果的严重性(或可能的严重性)。重大事故的处理比轻微的“小事故”更为积极。在理想的公正文化中,解决安全管理系统中的漏洞和任何不理想的人类行为应该是我们的主要关注点,而不仅仅是结果的严重性。在 CAP 等安全系统中思考人类行为的一种方式是从人为错误、高风险行为和鲁莽行为的角度来思考。以下这些术语的描述来自安全用药研究所(人为错误、高风险行为和鲁莽行为之间的差异是公正文化的关键 | 安全用药实践研究所 (ismp.org))。人为错误是由于我们感知、思考和行为方式的局限性而导致的无意行为或不作为。这不是行为选择 - 我们没有选择犯错,但我们都会犯错。高风险行为不同于人为错误。鲁莽行为是有意识地忽视重大且不合理的风险。如果没有充足的睡眠,人类它们是个人在忽视与选择相关的可能的安全损失或错误地认为风险微不足道或合理时做出的行为选择。个人……了解他们正在承担的风险并明白这是巨大的。人为错误 在人为错误的情况下,可能导致不安全结果的因素源于与压力、疲劳、分心等相关的人为局限性。例如,睡眠不足是导致工作场所错误的重要因素。
仅在 64 节以下减速油门不会产生任何效果。当自动系统切换到“油门保持”模式时,自动油门才会以这种方式在 64 节以上断开。低于此速度时必须手动断开自动油门。