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¥ 3.0
步骤 1：确定导致事故的所有因素：调查安全人员必须首先拼凑事件的顺序，以确定“发生了什么”。下一步是识别所有异常事件以及导致每个异常事件发生的条件层。这是通过应用因果映射过程来确定每个异常事件发生的原因，以确定“事故发生的原因或个人失败的原因”的潜在故障来实现的。此过程可帮助组织超越单个人的行为，并确定与培训失败、监督/领导失败、资源支持失败、物资设计缺陷和/或书面政策或程序缺陷相关的哪些潜在危险条件影响了事故个人。
人为因素分析和分类系统（国防部...
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