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临时住所生活津贴（TQSA）
杂货 仅限办公室使用 第一个三十天 $____________ 第二个三十天 $__________ 第三个三十天 $___________ $ 总计 欧元 总计 员工姓名（印刷体） 签名 日期
草书手写指导
生成（书写）或解释（阅读）书面文本的能力是人类交流的核心。单词和句子可以通过手写（印刷体/手稿、草书）、打字和/或其他数字工具（例如语音转文本技术）来构建。与打字相比，手写练习对阅读、写作和记忆有更大的积极影响。虽然直接比较草书和印刷体手写的研究有限，但有证据表明，草书可以优先提高某些学生的书写和阅读速度和流畅度，尤其是那些有书写困难（例如阅读障碍、书写障碍和发育控制障碍）的学生。密苏里州目前不要求学生用草书阅读或书写；但是，21 个州明确要求以某种形式教授草书手写。众议院第 108 号法案要求密苏里州的公立学区在五年级结束前提供草书写作教学，并进行草书阅读和写作能力测试。
初步排水及初步公用设施规划
☐ 显示并标记所有地役权和相关宽度。地役权宽度应基于工程设计标准 5.04（链接如下）。工程设计标准链接通过签署此文件，我证明该计划符合弗里斯科市的分区和分区条例、工程标准和所有其他适用法规和条例。__________________________________________________ 编制人姓名（印刷体）__________________________________________________ 编制人签名日期
达特茅斯员工/学生乙肝疫苗接种同意/拒绝表格说明：一旦员工/学生接受了血液
达特茅斯员工/学生乙肝疫苗接种同意/拒绝表格说明：员工/学生接受血源性病原体、乙肝病毒和乙肝疫苗接种方面的培训后，必须签署以下声明之一并将其提交给环境健康与安全 (EHS) (HB 6216)。EHS 收到此表格后，将向员工/学生提供在 Dick's House 接种疫苗的凭证。我理解，作为我的工作或学习领域的一部分，我可能会接触血液或其他潜在传染性物品或材料，这些物品或材料使我面临感染乙肝病毒 (HBV) 的风险。因此，我免费接种了乙肝疫苗，旨在使我对 HBV 产生免疫力。至少需要三次单独的肌肉注射才能产生所需的免疫力（有时需要额外注射才能达到免疫力），并且必须注射所有三剂疫苗才能使疫苗有效。同意声明 我了解上述内容并请求接种乙肝疫苗系列。 姓名（印刷体）：____________________________________ Hinman Box：_________________ 签名：______________________________________ 日期：______________________ DND（网络 ID）#：___________________________________ 确认先前接种过疫苗声明 我了解上述内容，并且我已经接种了整个 HBV 疫苗系列。 姓名（印刷体）：____________________________________ 接种日期：___________ 签名：______________________________________ 日期：____________________________________ 拒绝声明 我了解上述内容，并且我了解由于我在职业上接触血液或其他潜在传染性物质，我可能有感染乙肝病毒 (HBV) 的风险。 我有机会免费接种乙肝疫苗；但是，我这次拒绝接种乙肝疫苗。 我了解拒绝接种这种疫苗会继续让我面临感染乙肝这种严重疾病的风险。如果将来我继续在工作中接触血液或其他潜在传染性物质，并且我想接种乙肝疫苗，我可以免费接种疫苗。姓名（印刷体）：____________________________________ 签名：______________________________________
具有约束力的场地规划清单
根据华盛顿州法律，我在此证明，我就是上述申请人，并且据我所知，我所提交的所有信息和证据在各方面均真实完整。我理解，本申请的申请费不可退还，仅用于支付处理申请的正常行政费用，支付上述费用不会导致本申请中要求的许可证自动签发。印刷体姓名： 所有者 代理人/其他（请说明）：
Stop & Shop 药房疫苗知情同意书
知情同意书：患者姓名：出生日期：紧急使用授权：FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。当存在情况以证明在紧急情况（例如 COVID-19 大流行）期间紧急使用药物和生物制品是合理的时，将使用 EUA。该疫苗尚未完成与 FDA 批准或批准产品相同的审查时间。但是，FDA 决定根据 EUA 提供疫苗是基于存在公共卫生紧急情况以及现有的全部科学证据，表明疫苗的已知和潜在益处大于已知和潜在风险。同意：我证明我是：(i) 患者，且年满 18 岁；或 (ii) 患者的个人代表。我同意或同意由 Stop & Shop 药剂师接种本同意书上标记的疫苗。在适用且州法规接受的情况下，我同意由 Stop & Shop 药房实习生或技术人员接种我的疫苗。我承认我有权要求获得一份 Stop & Shop 隐私惯例通知的副本。我已阅读或已让别人向我阅读此表格中所示疫苗的疫苗信息声明 (VIS) 或 EUA 情况说明书。对于 COVID-19 疫苗：我已获得并已阅读或已让别人向我解释与我（或上述我有权为其提出此请求并提供代理同意的人）接种的 COVID-19 疫苗相对应的患者情况说明书。我理解如果疫苗需要多剂，则需要注射（接种）多剂疫苗。我已获得提问的机会，并得到了令我满意的答复（并确保上述我有权为其提供代理同意的人也获得了提问的机会）。我请求为我（或上述我有权为其提出此请求并提供代理同意的人）接种 COVID-19 疫苗。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿承担可能发生的任何反应的全部责任。我有机会提出问题，所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的好处和风险。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留至少 15 分钟，并且可能需要停留 30 分钟（如果根据上述筛查问题的答案需要），以监测潜在的不良反应。我同意在必要时紧急注射肾上腺素和/或苯海拉明，以治疗接种疫苗后的不良事件。我了解如果我出现副作用，我应该执行以下操作：致电药房、联系医生和/或拨打 911。我理解，如果我出现任何副作用，我有责任自费向医生进行跟进。我理解，用于接种疫苗的任何资金或福利都将分配并转移给疫苗接种提供者，包括来自我的健康保险计划、医疗保险、医疗补助或其他对我的医疗负责的第三方的福利/资金。我理解，Stop & Shop Pharmacy 可能需要或可能自愿向我的初级保健医生（如果我有）、我的保险计划、医疗系统和医院、教育机构、制造商和/或州或联邦注册机构披露我的健康信息，用于治疗、付款或其他医疗保健操作（例如管理或质量保证）。我还理解，Stop & Shop Pharmacy 将按照《隐私惯例通知》中规定的方式使用和披露我的健康信息，您可以在店内、在线或向药房索取纸质副本获取该通知的副本。我特此代表我、我的继承人和个人代表免除 Stop & Shop Pharmacy 及其母公司、子公司和附属公司以及其管理人员、员工和代理人因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_______________________________________________________ X___________________________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：_________________________________________________监护人类型：____________________代表我本人、我的继承人和个人代表免除因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_____________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：_________________________________________________监护人类型：____________________代表我本人、我的继承人和个人代表免除因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_____________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：_________________________________________________监护人类型：____________________
第三国国民访问申请表
日期：发件人：[打印请求者的姓、名、男/职级/级别/指挥或部门] 收件人：美国佐世保舰队活动指挥官，日本 途径：(1) 海军罪案调查处驻地机构佐世保监督特工 (2) 美国佐世保舰队活动安全官，日本 主题：第三国国民访问申请表 参考：(a) USFJ 指令 31-204 1。根据参考 (a)，我请求授权我的客人访问佐世保舰队活动。我是受《美日地位协定》保护的美国武装部队成员（或我是 SOFA 赞助的平民）。在舰队活动佐世保期间，我将全程赞助和陪同客人。已向客人说明，通行证仅用于预期目的。以下信息与我的客人有关：客人姓名：国籍：性别：男/女（姓，名，男）出生日期：/ / 护照号码：职业：（月/日/年）现住址：永久地址：访问期间的地址：与资助人的关系：目的地：日期和时间：访问目的：2.附件是我客人护照身份页的复印件。如果您需要更多信息，请通过 DSN：、手机号码：或我的电子邮件联系我：。3.备注： 赞助商的印刷体姓名和签名 第一次背书 日期： 来自：海军罪案调查处驻地机构佐世保监督特工 收件人：美国舰队活动指挥官，日本佐世保 经由：美国舰队活动安全官，日本佐世保 1.安全检查已完成 印刷体姓名和签名 第二次背书 日期： 来自：美国舰队活动安全官，日本佐世保 收件人：美国舰队活动指挥官，日本佐世保 1.转发建议批准/不批准。2.客人之前是否已获得授权：是（日期：）/否 印刷体姓名和签名
临时免疫证明书
允许临时登记的时间应在医学上可行的范围内尽快完成，但不得超过 60 个日历日。临时登记期限应从签署证书之日起开始。证书必须完整填写，包括到期日期和获得免疫证书所需的剩余疫苗清单，才能生效。证书到期日期：_______________ 所需剩余疫苗：_____________________________________ ___________________________________ 我证明，特此向上述申请人签发临时免疫证书，并已将临时登记要求告知申请人、父母或监护人。姓名（印刷体）：________________________________________
