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安全数据表
16. 其他信息 参考文献和资料来源 全球化学品统一分类和标签制度，联合国关于危险货物运输的建议书第 22 版，2021 年 联合国国际海运危险货物规则，2022 年版（包括修订案 41-22） 国际航空运输协会危险品条例，第 65 版（2024 年） 欧盟条例 (EC) 第 1272/2008 号（CLP），经委员会条例 (EU) 2019/521 修订 2020 年应急指南（美国交通部） 2024 年 TLV 和 BEI。（ACGIH） JIS Z 7252 : 2019 JIS Z 7253 : 2019 2023 年关于允许浓度等的建议（日本职业健康协会）厚生劳动省基本安全健康通知第 0111-1 号（2022 年 1 月 11 日） 供应商的数据/信息 危害通报标准 - 2012 年（29 CFR 1910.1200） 化学品安全数据管理系统“GHS Assistant”版本 4.31（https://www.asahi-ghs.com/） 责任限制 此信息据我们所知是准确的，但我们对内容的准确性或完整性不承担任何责任。所有材料的正确使用最终决定权仍由用户独自拥有。所有材料都含有未知危险，应小心处理。尽管这里描述了某些风险，但我们不能保证不存在其他风险。 此信息基于当前可用的材料和信息，可能会根据新知识进行修订。另外，上述注意事项适用于通常的操作。特殊操作时，请在采取充分的安全措施后使用。
1 信托委员会患者安全事件和事件学习...
报告目的 本报告为 2024 年 9 月和 10 月，为 LPT 事件管理和“坦诚责任”合规流程提供保证。该流程审查了控制系统，这些系统仍然强大、有效和可靠，强调了我们致力于通过减少事件和伤害来不断改进，保障患者和员工的安全。该报告还保证了“开放”、事件调查的数量、最近完成的调查行动计划中出现的主题、对最近的 Ulysses 事件的回顾以及相关的学习。 问题分析 团队正在协同工作，以不断提高我们利用现有的事件数据审查和三角测量事件与其他质量数据源的能力。我们的数据质量和三角测量这些信息的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在探索内部和外部的机会，以开发安全仪表板和改进这些数据的方法，并提供更接近临床团队的更有意义的数据。 NHS 继续面临资源和优先事项方面的挑战，为了提供保证，我们正在与患者安全改进小组 (PSIG) 合作，努力改进组织内的安全数据和情报，确保我们也在审查 NHS 全国范围内确定的学习成果，并在 LPT 中实施学习。作为我们改进工作第二阶段的一部分，我们有两个工作流，正在开发团队的技能和能力，以识别学习成果并设计基于系统的改进行动，另一个工作流正在开发一个模型，以确保我们有适当的流程来全面扫描国家学习成果并据此评估自己，如果存在差距或需要改进的地方，我们的治理小组将制定适当的计划。快速改进计划自收到 HM 验尸官 (第 28 条) 的三份预防未来死亡报告以来，在对这些报告以及当地情报进行专题审查后，我们通过快速改进计划实施了一系列改进行动。快速改进的这一阶段现已结束，我们已进入第二阶段，旨在为安全改进提供力量和弹性，以期使临床治理业务照常进行。包含的工作流包括：-
安全事件/未遂事件报告
问题描述：潜水器装载完毕后，当潜水器仍在码头时，潜水员无法将右舷舱门闩锁机构物理移动到最完全接合的位置。它可以从外部移动，但可能无法在不损坏驱动杆的情况下从潜水器内部释放。拉什尽可能从内部接合闩锁，然后试图强行打开舱口。由于无法在一个闩锁接合的情况下打开舱口，然后第二个闩锁正常就位，他确信舱口不会泄漏或脱落。然而，外部人员可以看到右舷闩锁只是勉强接合，一些成员对这一异常表示担忧。任务主管认为这是飞行员的决定，并决定在小组没有就舱口安全性达成 100% 共识的情况下继续推进。随后的潜水很顺利，在潜水后汇报时，最初担心的人对舱口操作感到满意。大家进一步决定可以继续进行码头潜水，舱口被外面的船员强行关闭，因此它处于最远的行驶点。
1信托委员会的患者安全事件和事件学习...
该报告的目的本报告于2024年5月和6月提供了有关LPTS事件管理和“坦率”合规过程的保证。该过程审查了控制系统，这些系统继续坚固，有效且可靠，强调了我们致力于通过事件和减少伤害来确保患者和员工安全的持续改善的承诺。该报告还提供了“开放”，事件调查的数量，从最近完成的调查行动计划中出现的主题，对最近的Ulysses事件和相关学习的回顾。对问题团队的分析正在合作，以不断提高我们使用其他质量数据来源来审查和三角事件的能力，并使用我们提供的事件数据。我们的数据质量和三角剖分的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在内部和外部探索机会，以开发安全仪表板以及改善这些数据并提供更有意义的数据，以更接近临床团队。NHS继续受到资源和优先事项的挑战，并提供保证，我们正在努力改善组织内部的安全数据和情报，以及患者安全改进小组（PSIG），我们正在确保我们还确保我们还审查了NHS全国范围内确定的NHS学习并在LPT中实施学习。Rapid Improvement Programme We have received three preventing future deaths reports from HM Coroner (Regulation 28).预防未来死亡的报告强调了过程和保证监督的潜在差距。在对这些学习的主题审查后，通过快速改进计划实施了一系列改进的动作。组织的风险概况随后增加了，需要快速计划，以确保采取适当的措施分享和嵌入从事件中进行学习，以及提高可见性和监督风险的计划。我们正在通过联系我们的学习来做出回应，对这些学习的主题分析已经确定了以下主题：
1信托委员会的患者安全事件和事件学习...
该报告的目的本报告的2024年7月和8月的报告提供了LPTS事件管理和“坦率的义务”合规过程的保证。该过程审查了控制系统，这些系统继续坚固，有效且可靠，强调了我们致力于通过事件和减少伤害来确保患者和员工安全的持续改善的承诺。该报告还提供了“开放”，事件调查的数量，从最近完成的调查行动计划中出现的主题，对最近的Ulysses事件和相关学习的回顾。对问题团队的分析正在合作，以不断提高我们使用其他质量数据来源来审查和三角事件的能力，并使用我们提供的事件数据。我们的数据质量和三角剖分的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在内部和外部探索机会，以开发安全仪表板以及改善这些数据并提供更有意义的数据，以更接近临床团队。NHS继续受到资源和优先事项的挑战，并提供保证，我们正在努力改善组织内部的安全数据和情报，以及患者安全改进小组（PSIG），我们正在确保我们还确保我们还审查了NHS全国范围内确定的NHS学习并在LPT中实施学习。最近，第48节对诺丁汉医疗保健NHS信托瓦尔多·卡洛坎（Valdo Calocane）（单独的纸张）快速改进计划进行了审查，因为收到了三项阻止HM验尸官未来死亡报告（第28条）。在对这些学习的主题回顾之后，通过快速改进计划实施了一系列改进的动作。预防未来死亡的报告强调了过程和保证监督的潜在差距。组织的风险概况随后增加了，需要快速计划，以确保采取适当的措施分享和嵌入从事件中进行学习，以及提高可见性和监督风险的计划。我们正在通过联系我们的学习来做出回应，对这些学习的主题分析已经确定了以下主题：
患者安全事件应对计划
虽然我们知道许多不良事件不会导致伤害或护理计划的改变，但我们了解它们可能对受影响的人产生的影响。与 NHS England 的许多信托机构一样，我们已经制定了 2023/2024 年针对跌倒、压疮和静脉血栓栓塞的信托范围行动计划。这些计划由相关临床护理专家团队领导，他们是护理副主任领导下的企业护理团队的一部分。这三个领域的问题、主题和行动每月在护士长质量会议上讨论。跌倒和压疮计划进展的保证和更新随后向 RCHT 和 CFT 的联合质量保证委员会报告。已同意在 2023/2024 年，所有三个工作流都将通过事件审查和学习小组提供患者安全更新，作为持续监测安全概况的一部分。学习回应中确定的任何学习和/或建议都将纳入信托范围的行动
人为因素与放射治疗安全事件的关联
保留所有权利。本出版物仅供诺瓦东南大学的教职员工使用。未经作者或出版商事先书面许可，不得以任何形式或任何手段（现在已知或后来开发）复制、分发或传播本出版物的任何部分，包括但不限于影印、录制或其他电子或机械方法。
患者安全事件响应计划
Fairlie Healthcare Group支持安全和开放的文化。所有sta均必须报告事件，以便可以采取步骤来提高PA％的安全性。PA％ENT安全事件响应框架（PSIRF）列出了Fairlie Healthcare Group开发和维护E Q ec％VE系统和流程，以应对PA％ENT安全事件和问题，以进行学习和改善PA％ENT安全。Fairlie Healthcare Group打算在约定的％MEFRAME（坦率/投诉税）之间应对PA％ENT安全事件，至30天与利益相关者一致，但如果不被警察指示不到警察的gate或Inves the Inves the Inves in Is Invesens Inspessient Invesens Invesens Inves facterians。该计划不是无法更改的永久规则。我们将保持灵活性，并考虑发生安全问题和事件的特定情况以及受到影响的人的需求。