摘要 通用航空事故(即私人非商业航空事故)造成的人员死亡人数比美国任何其他航空类别都要多。尽管自 20 世纪初以来科学认识和技术取得了进步,但天气仍然引起人们对航空安全的担忧,而且人们对致命天气相关通用航空事故的特征知之甚少。我们使用从美国国家运输安全委员会 (NTSB) 收集的数据,对 1982 年至 2013 年期间与天气有关的致命通用航空事故进行了全面的时空分析。35% 的致命通用航空事故是天气原因或促成因素,其中 60% 发生在仪表气象条件下。致命的天气相关通用航空事故最常发生在 10 月至 4 月期间、周末、清晨和傍晚时分,以及西海岸、科罗拉多落基山脉、阿巴拉契亚山脉和东北部。自 20 世纪 80 年代以来,与天气有关的通用航空事故和死亡人数长期减少;尽管如此,这些事故每年仍造成美国近 100 人死亡。这项研究为飞行员、学者、联邦航空管理局、国家运输安全委员会和其他航空组织提供了信息,以推进旨在减少美国未来航空相关事故的缓解措施。
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PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗?作者:John Morris 绝对正确!但既然如此,那么为什么在过去一年(2008 年 9 月至 2009 年 8 月)期间,[报告的] 事件(1)/ 事故(4 起致命)不幸增加?当局对所有 PC12 事故(视为已结案)以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍,通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞,将其归咎于飞行员,有时似乎是一个过于简单的借口,而且不公平,尽管将其归咎于其他人(或事物)已成为一种全国性的消遣。然而,与所有其他指责者不同,在提到人为因素的情况下,飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误,而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”,飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么?在我看来,我们需要另一次审查,也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用,至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理,即对 PC12 能力可能过度自信,导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中,我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全,这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终,重力总是占上风。因此,我们希望努力涵盖所有有形因素,并为无形因素做好准备。我很好奇,驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信?当今的技术比以往任何时候都更加神奇,而且变化/改进的速度不是几年,而是几个月。因此,我确实相信,这会产生问题,成为链条中的一个环节,直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口,甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息,因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性,从而知道何时使用标准、基本的飞行判断,如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度,而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助
内部航空事故调查清单作者:Capt M.P.Pappy Papadakis JD © 2012 通常,任何事故,无论是轻微的汽车碰撞事故还是巨型喷气式飞机坠毁,都会有调查。一项复杂的巨型喷气式飞机坠毁事故调查可能需要近两年才能完成。公路巡逻事故通常在 60 到 90 天内完成。最终的调查结果通常令人满意但几乎总是不完整的。此外,大多数调查都是为了加强安全而不是追究责任。因此,当政府机构进行调查时,律师事务所也应该同时启动全面调查和法律研究。律师事务所的研究和调查应该比范围非常有限的政府调查做得更多。律师事务所应该:1) 尝试收集与事故事件相关的事实参见清单(本章)2) 研究各种潜在论坛的法律参见章节……州法概要。参见第...章 涂抹物状态测试 参见第...章 论毁损 参见关于改革的附录 3) 研究法律冲突以评估适用哪些法律 参见第...章 冲突和法院购物 4) 评估原告和/或原告死者遭受的损失。 5) 尝试评估侵权人的责任 6) 尝试评估侵权人支付判决的能力 a) FELA b) 保险 c) 公司/个人财富 d) 可扣押资产 本章
前言 本报告是一份技术文件,反映了 AAIU 对此次事件情况及其可能的原因和后果的意见。根据《国际民用航空公约》附件 13 第 5.4.1 条、欧洲议会和理事会条例 (EU) No 996/2010 第 5.5 条以及 2009 年 S.I. No. 460 第 8 (3) 条的规定,本次调查的唯一目的是防止未来发生事故和事件。因此,本次调查完全是技术性的,与任何可能追究责任或责任的程序无关,并且只应用于提高航空安全。调查是根据上述规范和规定进行的,所使用的程序不受司法程序中证据可采性要求和保障措施的约束。因此,将本报告用于防止未来发生事故和事件以外的任何目的都可能导致不可靠的结论或解释。
2004 年,在美国,飞行员失误被列为 78.6% 的致命通用航空事故的主要原因,也是 75.5% 的通用航空事故的主要原因。对于定期航空运输,飞行员失误通常占全球已知原因事故的一半以上。飞行员总失误 所有三种飞行员失误的总和(黄色)。如果有多个原因,则使用最主要的原因。其他人为失误 包括空中交通管制员失误、飞机装载不当、燃油污染和维护程序不当。
1.1 飞行历史。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。1 1.2 人身伤害。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2 1.3 飞机损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。3 1.5.1 船长 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。3 1.5.2 副驾驶。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。4 1.5.3 船员性格概况。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。5 1.5.4 飞行员操纵装置。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。5 1.6 飞机信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。6 1.7 气象信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。7 1.7.1 马塞特天气预报。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。7 1.7.2 桑兹皮特天气。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。7 1.7.3 马塞特天气。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.7.4 马塞特天气余波。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.7.5 飞行机组简报。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.8 导航辅助设备。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.9 通讯。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.10 机场信息.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 1.10.1 马塞特机场信息.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 1.10.2 跑道照明.。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 1.10.3 NDB“A”进近 12 号跑道。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.10.4 夜间进近 12 号跑道。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 1.11 残骸和影响信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12 1.11.1 概述 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12 1.11.2 飞机残骸检查。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12 1.11.3 发动机检查。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。13 1.11.4 灯泡检查。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。13 1.12 医疗信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。14 1.13 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。15 1.13.1 概述。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。15 1.13.2 飞行数据记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。15 1.13.3 驾驶舱录音机。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 1.14 高度测量。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17 1.14.1 无线电高度计。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17 1.14.2 压力高度计。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17
这架波音 737-300 客机从葡萄牙法鲁起飞,执行常规客运飞行后,正在进近伯恩茅斯机场。在仪表着陆系统进近初期,自动油门脱离,推力杆处于怠速推力位置。机组人员既没有下达脱离指令,也没有意识到脱离,整个进近过程中,推力杆一直处于怠速状态。由于飞机已完全配置为着陆,空速迅速下降到低于适合进近的值。机长接管控制并开始复飞。在复飞过程中,飞机过度上仰;机组人员试图降低飞机俯仰度的努力基本无效。飞机最大俯仰角达到 44º,机头上仰,指示空速降至 82 节。然而,机组人员能够恢复对飞机的控制,并在没有发生进一步事故的情况下完成后续进近和在伯恩茅斯着陆。
第 1 章 简介 1.1 调查过程 事故调查是一个系统的过程,在此过程中,对不良事件的所有可能原因进行评估和消除,直到确定与该调查相关的其余原因。此外,在调查过程中,如果发现不属于此次事故的其他缺陷,调查组应记录这些缺陷并将这些信息提供给相关部门,即使这些信息可能不会成为官方调查报告的一部分。虽然许多事故看起来与其他事故相似,但这可能会产生误导。因此,调查人员必须保持开放的心态,以免只关注一个方面而忽略另一个方面。由于事故很少发生,调查人员必须抓住一切机会接受航空公司、军方、飞机制造商和其他事故调查人员的培训,以保持最新状态并获得最佳调查方法。许多大型航空公司和飞机制造商已经建立了事故调查资源,应咨询这些资源以支持定期培训。航空公司和机场会定期进行应急演习,这也为事故调查人员提供了利用这些情景进行培训的机会。如果发生实际事故或严重事件,这些关系将有助于调查人员有效地确定原因。事故调查包括三个阶段(见图 1.1):a) 数据收集,b) 数据分析,c) 调查结果呈现。
AAIB 航空事故调查处 AFS 自动飞行系统 agl 高于地面 AIP 航空信息出版物 amsl 高于平均海平面 AP 自动驾驶仪 AP 1 1 号自动驾驶仪 AP 2 2 号自动驾驶仪 ATC 空中交通管制 A/THR 自动油门 ATIS 自动终端信息系统 CAA 民航局 CDA 恒定下降角 CDU 控制显示单元 CFIT 可控飞行撞地 CMD 指挥模式 CRM 机组资源管理 CRS 航线 CVR 驾驶舱语音记录器 CWS 控制轮转向 DME 测距设备 EFIS 电子飞行信息 EGPWS 增强型 GPWS FAA 美国联邦航空管理局 FAF 最后进近定位点 FCOM 飞行操作手册 FCU 飞行控制面板 FD 飞行指引仪 FDR 飞行数据记录器 FL 飞行高度 FLC 飞行高度变化 FLTA 前视地形规避 FMA 飞行模式信号器 FMC 飞行管理计算机 FMS 飞行管理系统 FO 副驾驶 Fpm 英尺每分钟 ft 英尺