飞机................................................................................................................................ 65
2.3.1 损坏程度 ................................................................................................ 10 2.3.2 飞机部件损坏情况 ................................................................................ 10 2.4 与飞机以外损坏财产相关的信息 ........................................................ 10 2.5 人员信息 ................................................................................................ 10 2.6 与飞机相关的信息 ...................................................................................... 11 2.6.1 飞机 ...................................................................................................... 11 2.6.2 发动机 ................................................................................................ 11 2.6.3 燃油和润滑油 ................................................................................ 22 2.7 气象信息 ................................................................................................ 22 2.8 跑道信息 ................................................................................................ 22 2.9 FDR 和其他信息 ................................................................................ 23 2.10 事故现场信息 ........................................................................................ 23 2.11 机身和发动机损坏详情 ........................................................................ 24
当飞机飞过 10,100 英尺,到达 GHOREPANI 前 5 英里处时,机长表示云层仍然存在,因此建议副驾驶继续爬升至 12,000 英尺,并告知他们将冒险飞到 TATOPANI,然后再决定是继续飞行还是改道。02:14:50,当飞机飞过 GHOREPANI 区域 11,500 英尺时,EGPWS 地形警报和 02:14:52 PULL UP 警告出现,但飞机无法看到他们,02:15:01 表示飞机可以看到他们,警告于 02:14:53 停止。02:15:27,机长指示副驾驶保持航向 330 和略低于云层的飞行高度,之后开始小幅下降。这时机长询问副驾驶,他的一侧是否能看见,副驾驶回答说能看见一点。机长随后指示副驾驶下降至 10,000 英尺。当飞机于 02:15:55 开始下降,经过 11,000 英尺后,机舱内响起了超速警告,持续了 2 秒,此时速度达到 152 节。
2.3.1 损坏程度 ................................................................................................ 10 2.3.2 飞机部件损坏情况 ................................................................................ 10 2.4 与飞机以外损坏财产相关的信息 ........................................................ 10 2.5 人员信息 ................................................................................................ 10 2.6 与飞机相关的信息 ...................................................................................... 11 2.6.1 飞机 ...................................................................................................... 11 2.6.2 发动机 ................................................................................................ 11 2.6.3 燃油和润滑油 ................................................................................ 22 2.7 气象信息 ................................................................................................ 22 2.8 跑道信息 ................................................................................................ 22 2.9 FDR 和其他信息 ................................................................................ 23 2.10 事故现场信息 ........................................................................................ 23 2.11 机身和发动机损坏详情 ........................................................................ 24
AD 适航指令 ADAHRS 空中数据 姿态航向参考系统 AFT 后方(前方的反义词) AGL 地面以上 AIG 航空器事故和事故征候调查 ALAR 进近和着陆事故减少 AMSL 平均海平面以上 AMT 航空器维修技师 ARP 机场参考点 ATF 航空涡轮燃料 ATC 空中交通管制员 ATPL 航线运输飞行员执照 ATZ 机场交通区 AUW 全部重量 BR 雾 B. S. 比克拉姆桑巴特 C of A 适航证书 CAAN 尼泊尔民航局 CFIT 可控飞行撞地 CG 重心 CPL 商业飞行员执照 CRS 放行证书 CTR 控制区 CVR 驾驶舱语音记录器 DCP 指定检查飞行员 DD 延期缺陷 DFDR 数字飞行数据记录器 DI 每日检查 EGPWS 增强型近地警告系统 ELT 紧急定位发射器 F/O 副驾驶 FAA 联邦航空管理局 FDR 飞行数据记录器 FG雾 FMS 飞行管理系统 FOM 飞行操作手册 FOR 飞行操作要求 Ft/min 英尺每分钟 FWD 前向 GPS 全球定位系统 GPWS 近地警告系统 HF 高频
位于事故现场西北偏西方向,向东南方向飞行。飞行员向 ACC 报告,他当时飞行高度为 19,000 英尺,但声音接收较弱且不清晰,无法正常听清后续通信。
I. 调查组织 2019 年 3 月 10 日凌晨 5:47 左右,埃塞俄比亚联邦民主共和国交通部和 AIB 获悉,ET 302 航班从亚的斯亚贝巴博莱国际机场起飞几分钟后,无线电和雷达失去联系。在毫无疑问地确定飞机失踪后,埃塞俄比亚当局成立了一个技术调查小组。根据《公约》第 26 条和国际民航组织附件 13“航空器事故和事故征候调查”,交通部长颁布部长令,成立了一个由埃塞俄比亚 AIB 调查人员组成的调查委员会 (IC),以开展技术调查。同一法令指定了一名主管调查员 (IIC) 立即领导和启动调查。根据附件 13 的规定,参与调查的人员包括: ECAA 和埃塞俄比亚航空集团 - AIB 技术顾问 NTSB - 设计和制造商国的认可代表 BEA - 提供设施和专家读取 DFDR 和 CVR 的国家的认可代表 根据埃塞俄比亚政府的决定以及 FDRE 交通部和法国民航安全调查和分析局 (BEA) 之间的协议,DFDR 和 CVR 在法国巴黎附近勒布尔歇的 BEA 设施读取。两台记录器均在事故发生国的监管下由 AIB 成员直接运送到 BEA,读取工作由 BEA 人员在 IIC 的直接监督下与 IIC 合作完成。应埃塞俄比亚的要求并按照附件 13 第 5.23 条的规定,BEA 已任命一名授权代表并协助 AIB 分析 FDR 数据。针对此次调查,最初成立了以下工作组:
本次严重事故调查依据《2017 年民航法》、《1984 年中国民航公约》第 13 部分以及《芝加哥国际民用航空公约》附件 13 进行。调查权已授予孟加拉国航空事故调查组负责人 (AAIG-BD),具体授权号为 CAAB/CS/32/AAIG- BD/01/MASTER,日期为 2016 年 6 月 22 日。AAIG-BD 负责人通过电子邮件收到了一份强制性事件报告 (MOR),该报告由泰国国际航空股份有限公司企业航空安全、安保和标准副总裁发送,内容涉及 2018 年 7 月 24 日 TG 321 航班 (BKK-DAC) 在孟加拉国达卡哈兹拉特沙贾拉勒国际机场 (VGHS) 降落时发生的跑道偏离,该航班涉及一架波音 777-200 飞机,注册号为 HS-TJD。报告显示,机上有 2 名飞行机组人员和 13 名客舱机组人员以及 1 名地面工程师,机上有 14 名商务舱乘客和 141 名经济舱乘客。报告进一步指出,飞机有 6 个轮胎爆胎。事故发生后,AAIG-BD 负责人立即成立了一个由四 (04) 名调查员组成的航空事故调查组 (AAIT),其中 AAIG-BD 负责人本人是 IIC,负责开展必要的调查。该事故的初步调查报告于 2018 年 8 月 23 日发布,并根据附件 13 的标准 7.1 发送给所有相关国家和组织,并自 2018 年 8 月 23 日起在 CAAB 网站 (www.caab.portal.gov.bd/) 上公布,供公众参考。此次活动的目的不是追究责任或追究责任。已编制关于此事件的最终报告草案,并于 2018 年 12 月 2 日根据国际民航组织附件 13 和孟加拉国航空事故调查组 (AAIG-BD) 汇编发送给不同国家和行政部门/组织征求意见。已纳入来自各个国家和组织的评论,以重组此最终报告。此次调查的唯一目的是防止航空事故和事件。本报告中包含的信息来自对事件进行持续调查期间收集的事实信息和证据。
本指南使用发布之日已知的最佳信息来源编制而成,旨在供有能力的人员使用。本指南的应用并不消除在实际情况中根据当地情况做出适当技术和管理判断的需要,也不赋予任何豁免或免除相关法律要求(包括附则)的权利。调查法律合规情况的人员可以参考本指南,将其作为行业标准的说明。
第 1 章 简介 1.1 调查过程 事故调查是一个系统的过程,在此过程中,对不良事件的所有可能原因进行评估和消除,直到确定与该调查相关的其余原因。此外,在调查过程中,如果发现不属于此事故的其他缺陷,调查组应记录这些缺陷并将这些信息提供给相关部门,即使这些信息可能不会成为官方调查报告的一部分。虽然许多事故看起来与其他事故相似,但这可能会产生误导。因此,调查人员必须保持开放的心态,以免只关注一个方面而忽略另一个方面。由于事故很少发生,调查人员必须抓住一切机会接受航空公司、军方、飞机制造商和其他事故调查人员的培训,以保持最新状态并获得最佳调查方法。许多大型航空公司和飞机制造商已经建立了事故调查资源,应咨询这些资源以支持定期培训。航空公司和机场会定期进行应急演习,这也为事故调查人员提供了利用这些场景进行培训的机会。如果发生实际事故或严重事件,这些关系将有助于调查人员有效地确定原因。调查