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World File Search SystemActemra
Orencia（皮下）CCRD 事先授权表
所需药物： Orencia 50mg/0.4ml 注射器 Orencia 87.5mg/0.7ml 注射器 Orencia 125mg/ml 注射器 Orencia ClickJect 125mg/ml 自动注射器 剂量和数量： 治疗持续时间： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Orencia 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 您的患者对该药物治疗反应良好吗（例如改善或缓解）？是 否（如果否） 请为继续使用 Orencia 提供临床支持：请提供您的患者接受 Orencia 的日期：除了请求的药物外，其他生物药物包括 Actemra、Cimzia、Cosentyx、Enbrel、Entyvio、Humira、Ilumya、Inflectra、Kevzara、Kineret、Olumiant、Otezla、Remicade、Renflexis、Rinvoq、Rituxan、 Siliq、Simponi/Simponi Aria、Stelara、Taltz、Tremfya、Tysabri 和 Xeljanz/Xeljanz XR。以下哪一项最能描述您患者的情况？
备忘录至：阿肯色州医疗补助注册的开处方提供者和药房提供商
来自：Cynthia neuhofel，Pharm.D。 医疗服务药房药房计划日期：2022年11月23日：AR Medicaid事先授权在2022年10月19日在AR Medicaid DUR董事会批准以下会议：手动审查标准：Monoclonal抗体（Dupixent®，Fasenra®，Fasenra®，Fasenra®，Nucala®，Tezspire®，Tezspire®，Xolair®，Xolair®，Xolair®）;靶向免疫调节剂（ACTEMRA®，ADBRY®，ARCALYST®，CIBINQO®，CIMZIA®，COSENTYX®，ENBREL®，HUMIRA®，ILIRIS®，ILUMYA®，KEVZARA®，KINERET®，KINERET®，KINERET®，OLUMIANT®，OLUMIANT®，OLENCIA®，ORENGIA®，OTEZLA®，OTEZLA®，RIISVOG®，RIISVOG® Sotyktu®，Stelara®，Taltz®，Tremfya®，Xeljanz®）;成人的多动症； Ztalmy®（Ganaxolone）; Zoryve™（roflumilast）; VTAMA®（Tapinarof）; Amvuttra™（Vutrisiran）; XACIATO™（克林霉素）销售点编辑：drc的drc销售类别（PDL）的治疗课程； 2022年11月9日开会：吸入抗生素，非曲折抗裂解，局部抗焦虑症，局部抗胃酸盐，吸入长效的beta beta agonists（beta agonists（agonists））长效的毒蕈碱拮抗剂（喇嘛），吸入短效毒蕈碱拮抗剂（SAMA），吸入皮质类固醇（ICS），吸入组合产品（ICS/LABA），吸入组合产物（Laba/Lama），吸入组合产品（IC/LABA/LABA/LABA/LABA/LAMERINS）酶，肺动脉高压（PAH），药物使用障碍治疗（注射）来自：Cynthia neuhofel，Pharm.D。医疗服务药房药房计划日期：2022年11月23日：AR Medicaid事先授权在2022年10月19日在AR Medicaid DUR董事会批准以下会议：手动审查标准：Monoclonal抗体（Dupixent®，Fasenra®，Fasenra®，Fasenra®，Nucala®，Tezspire®，Tezspire®，Xolair®，Xolair®，Xolair®）;靶向免疫调节剂（ACTEMRA®，ADBRY®，ARCALYST®，CIBINQO®，CIMZIA®，COSENTYX®，ENBREL®，HUMIRA®，ILIRIS®，ILUMYA®，KEVZARA®，KINERET®，KINERET®，KINERET®，OLUMIANT®，OLUMIANT®，OLENCIA®，ORENGIA®，OTEZLA®，OTEZLA®，RIISVOG®，RIISVOG® Sotyktu®，Stelara®，Taltz®，Tremfya®，Xeljanz®）;成人的多动症； Ztalmy®（Ganaxolone）; Zoryve™（roflumilast）; VTAMA®（Tapinarof）; Amvuttra™（Vutrisiran）; XACIATO™（克林霉素）销售点编辑：drc的drc销售类别（PDL）的治疗课程； 2022年11月9日开会：吸入抗生素，非曲折抗裂解，局部抗焦虑症，局部抗胃酸盐，吸入长效的beta beta agonists（beta agonists（agonists））长效的毒蕈碱拮抗剂（喇嘛），吸入短效毒蕈碱拮抗剂（SAMA），吸入皮质类固醇（ICS），吸入组合产品（ICS/LABA），吸入组合产物（Laba/Lama），吸入组合产品（IC/LABA/LABA/LABA/LABA/LAMERINS）酶，肺动脉高压（PAH），药物使用障碍治疗（注射）
国家首选、高性能和基本处方集的炎症疾病首选专科管理政策 - 选择/替代
o Actemra ® （托珠单抗皮下注射剂 – 基因泰克/罗氏） o Tyenne ® （托珠单抗-aazg 皮下注射剂 – Fresenius Kabi） • Kevzara ® （sarilumab 皮下注射剂 – Regeneron） 白介素 17 阻滞剂 • Bimzelx ® （bimekizumab 皮下注射剂 – UCB） • Cosentyx ® （苏金单抗皮下注射剂 – 诺华） • Siliq ®（brodalumab 皮下注射剂 – Valeant） • Taltz ®（ixekizumab 皮下注射剂 – Eli Lilly） Interleukin-23 阻滞剂 • Ilumya ®（tildrakizumab-asmn 皮下注射剂 – Sun/Merck） • Omvoh ®（mirakizumab-mrkz 皮下注射剂 – Eli Lilly） • Skyrizi ® （risankizumab-rzaa 皮下注射剂 – AbbVie）• Tremfya ®（guselkumab 皮下注射剂 – Janssen/Johnson & Johnson）白介素 12/23 阻滞剂• Stelara ®（ustekinumab 皮下注射剂 – Janssen Biotech/Johnson & Johnson）白介素-1 阻滞剂• Kineret ®（anakinra 皮下注射剂 – Swedish Orphan Biovitrim）T 细胞共刺激调节剂• Orencia ®（abatacept 皮下注射剂 − Bristol Myers Squibb）整合素受体拮抗剂• Entyvio ®（vedolizumab 皮下注射剂 – Takeda）Janus 激酶抑制剂• Olumiant ®（baricitinib 片剂 – Eli Lilly）• Rinvoq ®（upadacitinib 缓释片剂 – AbbVie）• Rinvoq ® LQ（乌帕替尼口服溶液 - AbbVie）• Xeljanz ®（托法替尼片，托法替尼口服溶液 - 辉瑞）• Xeljanz ® XR（托法替尼缓释片 - 辉瑞）4 型磷酸二酯酶抑制剂• Otezla ®（阿普斯特片 - 安进）鞘氨醇 1-磷酸受体调节剂• Velsipity ™（依曲莫德片 - 辉瑞）• Zeposia ®（奥扎尼莫德胶囊 - 新基）酪氨酸激酶 2 抑制剂• Sotyktu ™（德克拉伐替尼片 - 百时美施贵宝）
IL-23 中和在银屑病中的作用
细胞因子是参与多种炎症过程的可溶性信号蛋白，19 可引发和传播多种炎症指征和自身免疫性疾病，包括 20 类风湿性关节炎、特应性皮炎、炎症性肠病和银屑病等 21 (1-4)。使用直接与免疫细胞上的细胞因子或其受体结合的治疗性抗体来中和细胞因子介导的信号传导，已被证明是缓解这些疾病的有效策略。一些例子包括阿达木单抗 (Humira) 和英夫利昔单抗 24 (Remicade)，这些抗 TNF α 单克隆抗体 (mAb) 已被批准用于治疗 25 银屑病、类风湿性关节炎 (RA) 和炎症性肠病 (IBD) (5)； dupilumab 26 (Dupixent) 是一种通过阻断 IL-4 27 受体 α (IL-4R α ) 来调节白介素 (IL-)4 和 IL-13 信号传导的 mAb，已获批用于治疗特应性皮炎和哮喘 (6, 7)；secukinumab (Cosentyx) 是一种抗 IL17A mAb，已获批用于治疗银屑病 (8)；tocilizumab (Actemra) 是一种抗 IL-6R mAb，已获批用于治疗 RA (9)。银屑病是一种自身免疫性疾病，其特征是皮肤干燥、鳞状斑块，影响着全球超过 32 1 亿人。常见的并发症有糖尿病、心脏病和 33 抑郁症 (10)。调节 Th17 通路对介导银屑病的发病机制具有深远影响，既可以通过阻断 IL-23 也可以通过阻断 IL-17A (8, 11-14)。35 目前市场上的一些生物疗法可以使皮肤变得干净或几乎干净 36
Avsola、Inflectra、Remicade、Renflexis CCRD 事先授权表
临床信息：如果是类风湿性关节炎：患者目前是否正在接受英夫利昔单抗产品治疗？是 否 患者是否已经接受至少 6 个月的英夫利昔单抗产品治疗？请注意：如果患者接受的治疗少于 6 个月或患者正在重新开始使用英夫利昔单抗产品治疗，请回答否。是 否 通过至少一项客观指标评估，患者是否经历了有益的临床反应？请注意：标准化和验证的疾病活动性指标的例子包括临床疾病活动指数 (CDAI)、使用红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白 (CRP) 的疾病活动性评分 (DAS) 28、患者活动量表 (PAS)-II、患者指数数据快速评估 3 (RAPID-3) 和/或简化疾病活动指数 (SDAI)。是 否 患者至少一种症状是否有所改善，例如关节疼痛、晨僵或疲劳减轻；功能或日常生活活动改善；关节或腱鞘软组织肿胀是否减轻？是 否 患者是否尝试过一种常规合成的改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 至少 3 个月？例子包括甲氨蝶呤（口服或注射）、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶。是 否 除申请的药物外，患者是否尝试过至少一种生物制剂至少 3 个月？请注意：申请的生物制剂的生物仿制药不算在内。生物制剂的例子有 Cimzia、依那西普产品（例如，Enbrel，生物仿制药）、阿达木单抗 SC 产品（例如，Humira，生物仿制药）、利妥昔单抗产品（例如，Rituxan 静脉注射，生物仿制药）、Kevzara、Simponi [Aria 或 SC]、Actemra [IV 或 SC]、Kineret 和 Orencia [IV 或 SC]。是 否 所要求的药物是否由风湿病专家开具或咨询过风湿病专家？ 是 否 如果是强直性脊柱炎：患者目前是否正在接受英夫利昔单抗产品治疗？ 是 否 患者是否已接受至少 6 个月的英夫利昔单抗产品治疗？ 请注意：如果患者接受的治疗少于 6 个月或患者正在重新开始使用英夫利昔单抗产品治疗，请回答“否”。是 否 通过至少一项客观指标评估，患者是否从基线水平（开始使用英夫利昔单抗产品之前）获得了有益的临床反应？ 请注意：客观指标的例子包括强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）、强直性脊柱炎生活质量量表（ASQoL）、巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、巴斯强直性脊柱炎总体评分（BAS-G）、巴斯强直性脊柱炎计量指数（BASMI）、Dougados 功能指数（DFI）、脊柱关节病健康评估问卷（HAQ-S）和/或血清标志物（例如，C 反应蛋白、红细胞沉降率）。是 否 与基线（开始使用英夫利昔单抗产品之前）相比，患者是否经历了至少一种症状的改善，例如疼痛或僵硬感减轻，或日常生活功能或活动能力改善？ 是 否 所要求的药物是否由风湿病专家开具或咨询？ 是 否 如果是克罗恩病：患者目前是否正在接受英夫利昔单抗产品？ 是 否