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World File Search SystemActemra
托珠单抗（Actemra®）
1. Actemra 处方信息。Genentech Inc. 12/2022 2. Beukelman T、Patkar NM、Saag KG 等 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎 (JIA) 的建议。Arthritis Care Res 2011；63(5): 465-482。3. Ringold S、Weiss PF、Beukelman T 等 2013 年更新的 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎的建议：对全身性幼年特发性关节炎儿童的药物治疗和对接受生物药物治疗的儿童进行结核病筛查的建议。Arthritis Rheum 2013；65:2499-512。4. Singh JA、Saag KG、Bridges SL 等2015 年美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南。关节炎护理研究 2016；68：1-25。
tocilizumab，iv（actemra®）
•ActeMra®（Tocilizumab）[处方信息]。南旧金山，加利福尼亚州：Genentech，Inc。； 6/2022。 •AHFS®。 可通过订阅获得http://www.lexi.com•美国过敏哮喘和免疫学学院。 IGIV治疗的护理部位指南。 2011年12月。 •Beukelman T，Patkar NM，Saag KG等，2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎（JIA）的建议。 关节炎护理Res 2011; 63（5）：465-482。 •DEBANDT M.肿瘤坏死因子封锁的狼疮课程。 狼疮2006; 15（11）：762。 •drugdex®。 可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•lateef A，Petria M.生物制剂治疗全身性红斑狼疮。 Curr Opin Rheumatol。 2010; 22（5）：504-509。 •MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•国家综合癌症网络。 B细胞淋巴瘤（版本4.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 造血细胞移植（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 管理与免疫疗法有关的毒性的管理（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •Ramos-Casals M等人。 由TNF靶向疗法引起的自身免疫性疾病：233例药物分析（巴尔的摩）。 2007; 86（4）：242。 节炎Rheum 2013; 65：2499-512。南旧金山，加利福尼亚州：Genentech，Inc。； 6/2022。•AHFS®。可通过订阅获得http://www.lexi.com•美国过敏哮喘和免疫学学院。IGIV治疗的护理部位指南。 2011年12月。 •Beukelman T，Patkar NM，Saag KG等，2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎（JIA）的建议。 关节炎护理Res 2011; 63（5）：465-482。 •DEBANDT M.肿瘤坏死因子封锁的狼疮课程。 狼疮2006; 15（11）：762。 •drugdex®。 可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•lateef A，Petria M.生物制剂治疗全身性红斑狼疮。 Curr Opin Rheumatol。 2010; 22（5）：504-509。 •MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•国家综合癌症网络。 B细胞淋巴瘤（版本4.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 造血细胞移植（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 管理与免疫疗法有关的毒性的管理（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •Ramos-Casals M等人。 由TNF靶向疗法引起的自身免疫性疾病：233例药物分析（巴尔的摩）。 2007; 86（4）：242。 节炎Rheum 2013; 65：2499-512。IGIV治疗的护理部位指南。2011年12月。•Beukelman T，Patkar NM，Saag KG等，2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎（JIA）的建议。关节炎护理Res 2011; 63（5）：465-482。•DEBANDT M.肿瘤坏死因子封锁的狼疮课程。狼疮2006; 15（11）：762。•drugdex®。可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•lateef A，Petria M.生物制剂治疗全身性红斑狼疮。Curr Opin Rheumatol。2010; 22（5）：504-509。•MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•国家综合癌症网络。B细胞淋巴瘤（版本4.2022）。可在www.nccn.org上获得订阅。•国家综合癌症网络。造血细胞移植（版本1.2022）。可在www.nccn.org上获得订阅。•国家综合癌症网络。管理与免疫疗法有关的毒性的管理（版本1.2022）。可在www.nccn.org上获得订阅。•Ramos-Casals M等人。由TNF靶向疗法引起的自身免疫性疾病：233例药物分析（巴尔的摩）。2007; 86（4）：242。 节炎Rheum 2013; 65：2499-512。2007; 86（4）：242。节炎Rheum 2013; 65：2499-512。•Ringold S，Weiss PF，Beukelman T等。2013年2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎的建议：针对患有生物学药物的儿童进行全身少年特发性关节炎和结核病筛查的儿童的医疗治疗建议。•Singh JA，Furst de，Bharat A等。2012年对2008年美国风湿病学院的建议更新，用于使用改良疾病的抗肿瘤药物和生物学药物治疗类风湿关节炎。关节炎护理Res 2012; 64（5）：625-639。•Singh JA，Saag KG，Bridges SL等。2015美国风湿病学院的类风湿关节炎指南。关节炎护理Res 2016; 68：1-25。（7）策略更新上次审查的日期：3Q2023下一个审查日期：3Q2024更改以前的策略版本：•常规年度审查后没有临床更改对政策的临床更改。
actemrasc®（Tocilizumab）Tyenne（...
本政策中列出的药物的初始和更新请求受护理管理站点的约束。在根据医疗福利账单时，除非成员会符合护理例外标准，否则该药物的管理将仅限于非医院设施的位置（即家庭输液提供商，提供者办公室，自由式卧床输液中心）。要查看例外标准和受护理管理现场管理的药物列表，请单击此处。o verview actemra（SC）注射和泰恩是重组人源化白介素6（IL-6）受体抑制剂。IL-6是一种促炎性细胞因子，涉及各种生理过程。 Actemra SC已表现出功效，并指示用于在中度至重度活性RA的成年人中治疗类风湿关节炎（RA），他们对一种或多种疾病改良的抗毛药（DMARDS）的反应不足。 Actemra SC已显示可抑制和缓慢的结构关节损伤，改善身体机能，并在服用甲氨蝶呤（MTX）的患者中获得主要的临床反应。 除了RA外，Actemra SC还显示在巨细胞动脉炎（GCA）和多关节少年特发性关节炎（PJIA）中。 建议每周一次给予一次，并且可以与糖皮质激素的逐渐变细过程相结合。 Actemra SC可以单独使用糖皮质激素后使用。 Actemra SC已对可能导致住院或死亡的严重感染的风险增加了警告。IL-6是一种促炎性细胞因子，涉及各种生理过程。Actemra SC已表现出功效，并指示用于在中度至重度活性RA的成年人中治疗类风湿关节炎（RA），他们对一种或多种疾病改良的抗毛药（DMARDS）的反应不足。Actemra SC已显示可抑制和缓慢的结构关节损伤，改善身体机能，并在服用甲氨蝶呤（MTX）的患者中获得主要的临床反应。除了RA外，Actemra SC还显示在巨细胞动脉炎（GCA）和多关节少年特发性关节炎（PJIA）中。建议每周一次给予一次，并且可以与糖皮质激素的逐渐变细过程相结合。Actemra SC可以单独使用糖皮质激素后使用。Actemra SC已对可能导致住院或死亡的严重感染的风险增加了警告。发生严重感染的患者应中断Actemra SC治疗，直到控制感染。应在Actemra SC治疗期间和治疗后接受监测患者，包括结核病（TB）。policy tatement这项政策涉及使用Actemra SC和Tyenne。建议事先授权进行Actemra SC和Tyenne的医疗福利覆盖范围。建议那些符合标准，剂量，初始/扩展批准，治疗时间以及提供诊断的实验室/诊断的人，建议批准。废物管理适用于医疗保健专业人员管理的所有涵盖条件。不建议批准条件在建议的授权标准和废物管理部分列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求，以确保有效性和逐案的医疗需求。
tocilizumab（Actemra®，Tofidence™和Tyenne®）
国家政策/指南亚利桑那州是指印第安纳州的医疗补助临床政策是指堪萨斯州的医疗补助临床政策是指该州的医疗补助临床政策路易斯安那州是指该州的医疗补助临床政策北卡罗来纳州北卡罗来纳州俄亥俄州的俄亥俄州临床政策，俄亥俄州免疫疾病针对俄亥俄州的临床疾病（宾夕法尼亚州），宾夕法尼亚州宾夕法尼亚州宾夕法尼亚州的临时疾病，参考德州医疗补助提供商程序手册；如果不适合特定药物产品的标准，则该医疗福利药物政策适用华盛顿，请参阅该州的医疗补助临床政策首选产品语言，首选产品标准不适用于密歇根州和威斯康星州。覆盖范围的理由此政策仅指静脉输注给药的托珠单抗产品。tocilizumab用于自我管理的皮下注射，是在药房收益下获得的。This policy refers to the following tocilizumab products: • Actemra ® (tocilizumab) • Tofidence ™ (tocilizumab-bavi) • Tyenne ® (tocilizumab-aazg) • Any FDA-approved tocilizumab biosimilar not listed here* *Any U.S. Food and Drug Administration approved and launched tocilizumab biosimilar product not listed by name in this policy will直到由UnitedHealthcare进行审查，因此被视为无偏爱。
托珠单抗，IV（Actemra®）托珠单抗-bavi，...
• Actemra® (tocilizumab) [处方信息]。南旧金山，加利福尼亚州：Genentech, Inc.；6/2022。 • AHFS®。可通过 http://www.lexi.com 订阅获取 • 美国过敏哮喘和免疫学会。IGIV 治疗给药护理场所指南。2011 年 12 月。 • Beukelman T、Patkar NM、Saag KG 等 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎 (JIA) 的建议。关节炎护理研究 2011；63(5): 465-482。 • DeBandt M. 肿瘤坏死因子阻断对狼疮的启示。狼疮 2006；15(11):762。 • DrugDex®。可通过订阅获取：http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Lateef A、Petria M。生物制剂在系统性红斑狼疮治疗中的应用。Curr Opin Rheumatol。2010；22(5)：504-509。 • MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年，家庭输液治疗，CMT：CMT-0009(SR) • 美国国家综合癌症网络。B 细胞淋巴瘤（4.2022 版）。可通过订阅获取：www.nccn.org 。 • 美国国家综合癌症网络。造血细胞移植（1.2022 版）。可通过订阅获取：www.nccn.org 。 • 美国国家综合癌症网络。免疫疗法相关毒性的管理（1.2022 版）。可通过订阅获取：www.nccn.org 。 • Ramos-Casals M 等人。 TNF 靶向治疗引起的自身免疫性疾病：233 例病例分析 Medicine（巴尔的摩）。2007；86（4）：242。• Ringold S、Weiss PF、Beukelman T 等人。2013 年更新了 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎的建议：对全身性幼年特发性关节炎儿童的药物治疗和对接受生物药物治疗的儿童进行结核病筛查的建议。关节炎风湿病 2013；65：2499-512。• Singh JA、Furst DE、Bharat A 等人。2012 年更新了 2008 年美国风湿病学会关于使用改善病情的抗风湿药物和生物制剂治疗类风湿性关节炎的建议。关节炎护理研究 2012； 64(5): 625-639。• Singh JA、Saag KG、Bridges SL 等。2015 年美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南。关节炎护理研究 2016；68：1-25。• Tofidence TM（托珠单抗-bavi）[处方信息]。马萨诸塞州剑桥：Biogen MA Inc.；2023 年 9 月。（7）政策更新上次修订日期：2024 年第二季度下次审核日期：2024 年第四季度与上一政策版本的变更：• 增加了 Q5133 托珠单抗-bavi（tofidence），生物仿制药，1 毫克，自 2024 年 4 月 1 日起生效
RX.PA.048.MPC Actemra IV 本政策的目的是...
参考文献 1. Actemra ® 注射液，用于静脉输注 [处方信息]。加利福尼亚州南旧金山：Genentech；2019 年 6 月。 2. Schoels MM、van der Heijde D、Breedveld FC 等人。阻断白细胞介素 6 在类风湿关节炎和其他炎症性风湿病中的作用：系统文献综述和荟萃分析以形成共识声明。Ann Rheum Dis。2013；72(4)：583-589。 3. Yescarta™ 混悬液，用于静脉输注 [处方信息]。加利福尼亚州圣莫尼卡：Kite Pharma；2019 年 5 月。 4. Kymriah™ 混悬液，用于静脉输注 [处方信息]。新泽西州东汉诺威：Novartis Oncology； 2019 年 6 月。5. Lee DW、Gardner R、Porter DL 等人。细胞因子释放综合征诊断和管理的最新概念。血液。2014；124(2)：188-195。6. NCCN 肿瘤学免疫治疗相关毒性临床实践指南（2021 年 1 版 – 2021 年 2 月 1 日）。© 2021 美国国家综合癌症网络公司。网址为：http://www.nccn.org。2021 年 3 月 24 日访问。7. Ringold S、Angeles-Han ST、Beukelman T 等人。2019 年美国风湿病学会/关节炎基金会青少年特发性关节炎治疗指南：非系统性多关节炎、骶髂关节炎和肌腱炎的治疗方法。 Arthritis Care Res (Hoboken)。2019；71(6):717-734。8. Ringold S、Weiss PF、Beukelman T 等人。2013 年更新了 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎的建议：对全身性幼年特发性关节炎儿童的药物治疗和对接受生物药物治疗的儿童进行结核病筛查的建议。关节炎风湿病。2013；65(10):2499-2512。9. Singh J、Saag K、Bridges Jr. SL 等人。2015 年美国风湿病学会关于治疗类风湿性关节炎的指南。Arthritis Care Res (Hoboken)。2016；68(1):1-25。 10. NCCN B 细胞淋巴瘤肿瘤学临床实践指南（2021 年第 3 版 – 2021 年 3 月 16 日）。© 2021
Actemra®（托珠单抗）静脉输注注射剂
对于初始治疗，需要满足以下所有条件： o 诊断为中度至重度活动性类风湿性关节炎 (RA)；并且 o 以下情况之一： 对一种非生物制剂抗风湿药 (DMARD)（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹）最大剂量 3 个月试验存在不耐受史，除非出现禁忌症或临床上显着的不良反应；或 患者之前曾接受过 FDA 批准用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂或靶向合成 DMARD [如 Humira（阿达木单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Xeljanz（托法替尼）]；或 患者目前正在服用 Actemra，并且 o Actemra 的剂量符合 FDA 标示的类风湿性关节炎剂量；并且
Actemra CCRD 事先授权表
Actemra 80mg/4ml 小瓶 Actemra 200mg/10ml 小瓶 Actemra 400mg/20ml 小瓶 Actemra 162mg/0.9ml 注射器 Actemra Actpen 162mg/0.9ml 笔式注射器 剂量和数量： 治疗时长： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ _________________________kg/lb 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Actemra 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 请提供您的患者接受 Actemra 的日期：（请注意：根据您患者的计划，首选产品有所不同。请参阅适用的 Cigna 医疗保健专业资源 [例如 cignaforhcp.com] 以确定福利可用性以及承保条款和条件）
tocilizumab（actemra）在巨型细胞动脉炎标准...
1抗病毒预防HBV：应使用具有高遗传障碍的药物，例如Entecavir或Tenofovir。2咨询肝病学家或传染病专家，以了解是否开始抗病毒预防以防止HBV重新激活。3抗HBS可能有助于识别（1）需要初始疫苗接种或加强疫苗接种的患者（抗HBS滴度> = 10 IU/L通常被认为是保护性的）或（2）HBSAG阴性患者，没有过去从过去感染中具有神秘性HBV的HBV（抗HBS阳性和抗HBS）的HBV疫苗接种。4在HBV或HCV呈阳性的患者中使用Tocilizumab的安全性是未知的，因为这些患者被排除在临床试验之外。5严重的GCA是指中型到大型血管炎的颅骨或全身症状，具有生命或威胁器官的体征 /症状，例如迫在眉睫或实际丧失视力或脑血管，心脏或肢体局部缺血。
章节（tocilizumnab）SSC -ILD患者-PDF
您的医疗保健提供者将确定您将进行后续血液检查的频率。确保按照医疗保健提供者订购的所有后续血液检查。如果您的中性粒细胞和血小板计数太低，或者肝功能测试水平太高，则不应收到Actemra。血液检查结果的变化可能会导致您的医疗保健提供者停止您的Actemra治疗或更改剂量。癌症Actemra可能会通过改变免疫系统的工作方式来增加某些癌症的风险。乙型肝炎感染如果您患有或是丙型肝炎病毒的携带者（一种影响肝脏的病毒），则在使用Actemra时病毒可能会变得活跃。 您的医疗保健提供者可能在开始使用Actemra治疗之前和使用Actemra之前进行血液检查。 告诉您的医疗保健提供者，如果您有这些症状的任何迹象：•感到非常疲倦•皮肤或眼睛看起来黄色•胃口少或没有食欲•呕吐•粘土色的肠动作•发烧乙型肝炎感染如果您患有或是丙型肝炎病毒的携带者（一种影响肝脏的病毒），则在使用Actemra时病毒可能会变得活跃。您的医疗保健提供者可能在开始使用Actemra治疗之前和使用Actemra之前进行血液检查。告诉您的医疗保健提供者，如果您有这些症状的任何迹象：•感到非常疲倦•皮肤或眼睛看起来黄色•胃口少或没有食欲•呕吐•粘土色的肠动作•发烧