AAT的缺乏是一种常染色体,共同主导的遗传疾病,本身不是一种疾病,而是疾病后期发展的倾向。 AAT的低血清水平与其他遗传确定的特征和环境影响,导致疾病状态的发展(例如,肺)。 流行病学研究的证据表明,在肺似乎受到保护的血清阈值水平以上。 血清阈值水平在11个微孔中,约占平均正常水平的35%。 已经确定了30多种遗传变异,导致AAT水平不足。 最常见的等位基因称为M;大多数人具有蛋白质表型Pi*mm。 AAT基因型赋予患肺部疾病风险增加的风险增加的基因型是那些缺乏或无效等位基因(在纯合或杂合状态下)编码AAT水平以下的AAT水平低于保护阈值的缺乏或无效等位基因。 无效等位基因(指定为Pi Qoqo)与最严重的缺陷相关,没有产生活性AAT,或者少于正常量的血浆AAT的1%。 最常见的AAT等位基因是Z变体和Pi*Zz 的个人AAT的缺乏是一种常染色体,共同主导的遗传疾病,本身不是一种疾病,而是疾病后期发展的倾向。AAT的低血清水平与其他遗传确定的特征和环境影响,导致疾病状态的发展(例如,肺)。 流行病学研究的证据表明,在肺似乎受到保护的血清阈值水平以上。 血清阈值水平在11个微孔中,约占平均正常水平的35%。 已经确定了30多种遗传变异,导致AAT水平不足。 最常见的等位基因称为M;大多数人具有蛋白质表型Pi*mm。 AAT基因型赋予患肺部疾病风险增加的风险增加的基因型是那些缺乏或无效等位基因(在纯合或杂合状态下)编码AAT水平以下的AAT水平低于保护阈值的缺乏或无效等位基因。 无效等位基因(指定为Pi Qoqo)与最严重的缺陷相关,没有产生活性AAT,或者少于正常量的血浆AAT的1%。 最常见的AAT等位基因是Z变体和Pi*Zz 的个人AAT的低血清水平与其他遗传确定的特征和环境影响,导致疾病状态的发展(例如,肺)。流行病学研究的证据表明,在肺似乎受到保护的血清阈值水平以上。血清阈值水平在11个微孔中,约占平均正常水平的35%。已经确定了30多种遗传变异,导致AAT水平不足。最常见的等位基因称为M;大多数人具有蛋白质表型Pi*mm。AAT基因型赋予患肺部疾病风险增加的风险增加的基因型是那些缺乏或无效等位基因(在纯合或杂合状态下)编码AAT水平以下的AAT水平低于保护阈值的缺乏或无效等位基因。无效等位基因(指定为Pi Qoqo)与最严重的缺陷相关,没有产生活性AAT,或者少于正常量的血浆AAT的1%。最常见的AAT等位基因是Z变体和Pi*Zz
修订日志请参阅本政策末尾的重要提醒,以了解重要的监管和法律信息。描述以下是需要事先授权的alpha 1-蛋白酶抑制剂:Alpha 1-蛋白酶抑制剂,人类(Aralast®NP,Glassia®,Prolastin® -C,Zemaira®)。____________ *对于健康保险市场(HI),如果要求是通过药房福利,Aralast NP,Glassia和Zemaira是非格式的,则不应使用这些标准批准;请参阅格式异常政策,HIM.PA.103。fda批准的指示(S)Aralast NP,Glassia,Prolastin-C和Zemaira用于成人(Aralast NP,Prolastin-C,Zemaira)或个体(仅Glassia)(仅Glassia)(仅glassia)•仅临床证据(Zemaira)的临床证据(congypii congypie congypie),用于长期增强和维持疗法(Aralast NP,Prolastin-C,Zemaira)或个人(仅Glassia)• (Alpha 1-抗抗蛋白酶[AAT]不足)(Aralast NP)•伴有临床证据,这是由于严重的alpha 1 -PI(AAT缺乏症)(玻璃体和ProLastin-C)Aralast NP,垂直蛋白-C和Zemair的临床症状缺乏引起的,垂直和ZemairA的抗原和功能性(抗原和功能率),抗原和静脉疾病的静态级别和静脉群体级别和静脉静态静脉曲张和近亲级别的静态。 α1-PI的衬里流体水平。使用的限制:•在随机,对照临床试验中,尚未在alpha 1 -PI缺乏症中使用Alpha 1 -PI产物增强治疗对肺部加重的影响以及Alpha 1 -PI缺乏症的肺气肿进展。•临床数据表明,没有Alpha 1 -PI产品的慢性增强和维持治疗的长期影响。•在尚未确定严重α -1 -PI缺乏的患者中,α1 -PI产物不被表示为肺部疾病的治疗。政策/标准提供者必须提交支持成员已满足所有批准标准的文件(例如办公室图表,实验室结果或其他临床信息)。符合Centene Corporation®的健康计划政策,当满足以下标准时,Aralast NP,Glassia,Prolastin-C和Zemaira在医学上是必要的:
此程序适用于本文档中指定的alpha1-蛋白酶抑制剂产品。根据临床情况提供了目标产品的覆盖范围,这些情况将排除首选产品的使用,并且可能基于先前使用产品。覆盖范围审查过程将确定可以制定临床例外的情况。此计划适用于要求使用目标产品治疗的所有成员。
食品和药物管理 - 批准的指示ARALAST NP(Alpha1-蛋白酶抑制剂(人))是一种α1-蛋白酶抑制剂(人)(人)(Alpha1-PI),该抑制剂(Alpha1-PI)表示,由于严重的alpha1- pi-pi-pi-Pi的先天性缺乏,临床上具有临床上明确症状的成年人的慢性增强疗法。Aralast NP增加了抗原和功能(抗中性噬菌酶能力,ANEC)血清水平和抗原性肺上皮衬里α1-PI的水平。在肺部加剧的任何Alpha1-Pi(包括Aralast NP)中增强治疗的有效性以及在α1-抗抗胰蛋白酶缺乏症中肺气肿的进展尚未在随机,对照试验中得出结论。临床数据表明,Aralast NP患者的慢性增强和维持治疗的长期影响。aralast NP不被视为肺部疾病的治疗。Glassia(Alpha1-蛋白酶抑制剂(人))是α1-蛋白酶抑制剂(人)(α1-PI),用于临床明显的肺气肿的成年人长期增强和维持疗法,这是由于严重的遗传性遗传性缺乏alpha1-pi(alpha1-pi(alpha1-pi)(alpha1-pi-pi)。Glassia在血清和肺上皮衬里中增加了抗原和功能(抗中性磷酸弹性酶的能力,ANEC)水平。在包括Glassia在内的任何α -PI,包括玻璃体病毒的任何α -PI的增强疗法对α-在随机,对照临床试验中尚未得出结论性证明。临床数据表明,玻璃亚患者的慢性增强和维持治疗的长期影响。Glassia尚未表示尚未确定严重α -PI缺乏的患者的肺部疾病治疗。
临床和生化研究表明,此类疗法可以提高血浆中的 alpha 1-PI 水平,并且肺上皮衬液中功能活性 alpha 1-PI 的水平也会相应提高。由于一些 alpha1-抗胰蛋白酶缺乏症患者不会发展为肺气肿,因此只有有此类疾病证据的患者才应考虑使用 Alpha 1-蛋白酶抑制剂(人用)进行慢性替代疗法。具有 PiMZ 或 PiMS 表型的 alpha 1-抗胰蛋白酶缺乏症患者似乎患肺气肿的风险很小,因此不应考虑此类治疗。目前还没有关于使用 Alpha 1-蛋白酶抑制剂(人用)对 alpha 1-抗胰蛋白酶缺乏症患者进行慢性替代疗法的长期效果的临床数据。迄今为止,只有成年受试者接受过 Alpha 1-蛋白酶抑制剂(人用)。
临床和生化研究表明,通过此类疗法,可以提高血浆中的 alpha 1 -PI 水平,并且肺上皮衬液中功能活性的 alpha 1 -PI 水平也会相应增加。由于某些 alpha 1 -抗胰蛋白酶缺乏症患者不会发展为肺气肿,因此只有那些有此类疾病证据的患者才应考虑使用 alpha 1 -蛋白酶抑制剂(人用)进行慢性替代疗法。具有 PiMZ 或 PiMS 表型的 alpha 1 -抗胰蛋白酶缺乏症患者不应考虑接受此类治疗,因为他们患肺气肿的风险似乎很小。目前尚无关于使用 alpha 1 -蛋白酶抑制剂(人用)对 alpha 1 -抗胰蛋白酶缺乏症患者进行慢性替代疗法所产生的长期效果的临床数据。迄今为止,只有成年受试者接受过 alpha 1 -蛋白酶抑制剂(人用)。
Six Simple Steps to Submitting a Referral 1 PATIENT INFORMATION (Complete or include demographic sheet) Patient Name: ___________________________________________________________________ DOB: _____________________ Gender: Male Female Address: ___________________________________________________________________City, State, ZIP Code: __________________________________________ Preferred Contact Methods: Phone (to primary # provided below) Text (到下面提供的单元格#)电子邮件(下面提供的电子邮件)注意:运营商费用可能适用。通过提供上面的电话号码和电子邮件地址,您同意从CVSSpecialty®收到有关您的处方,帐户和医疗保健的自动电话,电子邮件和/或短信。适用标准数据速率。消息频率各不相同。如果无法通过文本或电子邮件联系,专业药房将尝试通过电话联系。Primary Phone: ___________________________________________________________ Alternate Phone: _______________________________________________ Email: __________________________________________________________ Last Four of SSN: ____________ Primary Language: ________________________ Parent/Caregiver/Legal Guardian Name (Last, First): ______________________ Relationship to patient : _____________________________________
使用以下覆盖范围政策的说明适用于Cigna公司管理的健康福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用审核服务,并且不做覆盖范围的确定。引用标准福利计划语言和覆盖范围确定不适用于这些客户。覆盖范围政策旨在为解释Cigna Companies管理的某些标准福利计划提供指导。请注意,客户的特定福利计划文件的条款[集团服务协议,覆盖范围证据,覆盖证证书,摘要计划描述(SPD)或类似计划文件]可能与这些承保范围政策所基于的标准福利计划有很大差异。例如,客户的福利计划文件可能包含与覆盖策略中涉及的主题相关的特定排除。发生冲突时,客户的福利计划文件始终取代覆盖策略中的信息。在没有控制联邦或州承保范围授权的情况下,福利最终取决于适用的福利计划文件的条款。在每个特定实例中的覆盖范围确定需要考虑1)根据服务日期生效的适用福利计划文件的条款; 2)任何适用的法律/法规; 3)任何相关的附带资料材料,包括覆盖范围政策; 4)特定情况的具体事实。覆盖范围政策与健康福利计划的管理仅有关。覆盖范围政策不是治疗的建议,绝不应用作治疗指南。在某些市场中,可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他承保范围的确定。
alpha1-蛋白酶抑制剂(合并的人血浆供体的α1抗胰蛋白酶)充当成年人维持治疗的增强疗法,其临床证据具有严重的α1-抗抗抗胰蛋白酶缺乏症(AATD)。可用的产品是Aralast NP,Glassia,Prolastin C和Zemaira,而它们在临床上都不比其他产品更喜欢。prolastin是第一个,在1987年获得FDA批准(后来被Prolastin c取代)。该疗法的目的是通过抑制诸如中性粒细胞弹性酶等蛋白酶,恢复和维持α1-抗抗蛋白酶以保护水平并减缓肺损伤和肺气肿的进展。alpha-1抗胰蛋白酶缺乏症(AATD)是由serpina1基因的致病突变引起的遗传性疾病,负责产生蛋白质alpha-1抗胰蛋白酶(AAT),并导致AAT水平较低。这种缺乏会导致不平衡,从而允许相对无反应的蛋白酶活动会导致肺部破坏。肝脏,皮肤(胸肌炎)的可能性较小,也可能受到影响。alpha 1-蛋白酶抑制剂(Aralast NP,Glassia,Prolastin C,Zemaira [Human])将在满足以下标准时覆盖:
