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事先授权清单/未涵盖代码清单
**请注意，包括加州大学洛杉矶分校、南加州大学凯克医学院、山谷儿童医院、洛杉矶儿童医院在内的高等院校提供的服务以及所有非参与提供商均需提交所有服务提供者的授权。未能获得事先授权可能会导致索赔被拒绝。
AR Medicaid事先授权在2025年1月15日的AR Medicaid DUR董事会会议上批准批准
来自：Cynthia neuhofel，Pharm.D。 Division of Medical Services Pharmacy Program DATE: February 12, 2025 SUBJ: AR Medicaid Prior Authorization Edits approved at the AR Medicaid DUR Board January 15, 2025 meeting for the following: Preferred Drug List Full Review: Glucagon agents, GLP-1 agonists, uterine disorder agents, Duchenne Muscular Dystrophy agents, ulcerative colitis agents Preferred Drug List Abbreviated Review: Alpha glucosidase inhibitors, DPP-4 inhibitors, meglitinides, metformin products, SGLT-2 inhibitors, sulfonylureas, thiazolidinediones, amylin analogues, antiemetics, non-sedating antihistamines, intranasal rhinitis Manual Review PA Criteria: Nemluvio® (nemolizumab-ilto), Miplyffa™ (arimoclomol citrate), Aqneursa™ (levacetylleucine), Hympavzi™ (marstacimab-hncq), Vyalev™ (foscarbidopa/foslevodopa), Duvyzat™ (givinostat), Lodoco® (colchicine), Yorvipath® (palopegteriparatide), FUROSCIX®（FUOSEMIDE）更新：在PA标准文档中清理手册评论药物，更新常规药物策略来自：Cynthia neuhofel，Pharm.D。Division of Medical Services Pharmacy Program DATE: February 12, 2025 SUBJ: AR Medicaid Prior Authorization Edits approved at the AR Medicaid DUR Board January 15, 2025 meeting for the following: Preferred Drug List Full Review: Glucagon agents, GLP-1 agonists, uterine disorder agents, Duchenne Muscular Dystrophy agents, ulcerative colitis agents Preferred Drug List Abbreviated Review: Alpha glucosidase inhibitors, DPP-4 inhibitors, meglitinides, metformin products, SGLT-2 inhibitors, sulfonylureas, thiazolidinediones, amylin analogues, antiemetics, non-sedating antihistamines, intranasal rhinitis Manual Review PA Criteria: Nemluvio® (nemolizumab-ilto), Miplyffa™ (arimoclomol citrate), Aqneursa™ (levacetylleucine), Hympavzi™ (marstacimab-hncq), Vyalev™ (foscarbidopa/foslevodopa), Duvyzat™ (givinostat), Lodoco® (colchicine), Yorvipath® (palopegteriparatide), FUROSCIX®（FUOSEMIDE）更新：在PA标准文档中清理手册评论药物，更新常规药物策略
特殊授权条件
abatacept（Orencia）250 mg / 15 ml小片多关节少年性特发性关节炎，用于治疗儿童（6-17岁），以中度至严重活跃的多关节特发性关节炎（PJIA），他们对eTanect的反应或没有足够的反应。索赔注释：•必须由风湿病学家开处方。•Abatacept不会与抗TNF药物结合使用。•将不补偿多种生物药物的联合使用。•静脉输注：初始静脉输注剂量在0、2和4周内给药，然后每4周一次。•初始治疗最多仅限16周。恢复疗法，这些儿童表现出适当的初始治疗反应并经历疾病爆发的儿童。Abatacept（Orencia）250 mg / 15 ml小瓶和125 mg / ml预填充的注释类风湿关节炎，用于对中度至严重活跃的类风湿关节炎治疗，结合甲氨蝶呤或其他疾病改良的抗炎药（Dmardations），在成年患者中，有反射的患者，这些患者是反映的。甲氨蝶呤（口服或肠胃外），单独或与另一个DMARD结合，每周大于或等于20 mg的剂量（如果患者大于或等于65岁）至少12周； •甲氨蝶呤与至少两个其他DMARD结合使用，例如羟氯喹和磺胺丙嗪，至少至少12周。临床注释：1。2。3。4。5。不宽容被定义为表现出严重的不利影响。对于未证明对口服甲氨蝶呤或胃肠道不耐受的患者，必须考虑对肠胃外甲氨蝶呤的试验。对DMARD的最佳治疗反应可能需要长达24周，但是，如果使用三重DMARD，则可以考虑覆盖范围。对于防止使用三重DMARD疗法的不宽容的患者，必须对其进行描述，并且必须尝试使用DMARD的双重治疗。难治性定义为在建议剂量和上述治疗持续时间处缺乏效果。必须清楚地记录了不宽容的性质。索赔注释：•必须由风湿病学家开处方。•与其他生物药物或Janus激酶抑制剂的联合用途不会被报销。•静脉输注：500毫克的患者小于60 kg，患者为60-100 kg的患者为750 mg，大于100千克的患者为1000毫克，此后每4周给予0、2和4周。•皮下注射：可以给出最多1,000 mg的单个IV剂量，然后在一天内进行125 mg皮下注射，然后每周一次125 mg皮下注射一次。•初始批准期：6个月。•更新批准期：1年。需要确认持续响应。abemaciclib（verzenio）50 mg，100 mg和150 mg片剂与内分泌治疗，用于对成年患者的辅助治疗激素受体阳性，HER2阴性的侵入性侵入性早期乳腺癌的侵入性早期乳腺癌，在疾病中遇到的高风险均符合以下标准的高风险： （alns）;或•在1至3个同侧ALN中的病理肿瘤受累，至少一种： - - 组织学级疾病 - 原发性肿瘤的大小为5 cm或更高的-KI-67指数分数为20％或更高的更新标准：•书面确认患者没有患有疾病复发。
肿瘤学 - IWILFIN事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Indiation f ormulary c超大：o verview iwilfin，一种鸟氨酸脱羧酶抑制剂，被指示可降低成人和儿童在高危神经母细胞瘤中复发的风险至少对包括先前的多重，多态性抗性抗体的偏见，包括对先前的抗多态性抗体，这些抗体症是对抗多态性的抗毒剂，免疫疗法。1指南IWILFIN在国家综合癌症网络（NCCN）指南中进行了讨论。NCCN neuroblastoma guidelines (version 2.2024 – July 2, 2024) recommend Iwilfin as continuation therapy in patients with high-risk disease who have had at least a partial response to prior systemic agents and have completed post-consolidation immunotherapy with Unituxin ® (dinutuximab intravenous infusion) [category 2B].2 P Olicy S Tatement提前授权以进行iWilfin的处方福利覆盖范围。在下面指出的持续时间内提供了所有批准。
弗吉尼亚医疗补助服务授权表：dupixent®
Healthkeepers，Inc。是Blue Cross Blue Shield Association的独立许可人。由Healthkeepers，Inc。提供的Anthem Healthkeepers Plus是一项健康计划，与弗吉尼亚州医疗援助部门合同，为入学者提供医疗补助福利。Anthem是Anthem Insurance Companies，Inc。的注册商标。VABCBS-CD-074356-24-SRS74170 2025年1月
处方福利药物事先授权标准...
药物的事先授权请求可以由成员，提供者或指定代表通过传真，在Quartz的网站，电话，邮件上以电子方式发起。或用于医疗福利药物，也通过健康链接，计划链接，Myquartztools或电子病历中的电子授权（E-PA）。通过监视的电子（E-PA）验证会员资格和会员福利信息。Quartz将E-PA标准问题发送给提供者可以回答，并且可以将病历附加到请求中。Quartz强烈建议代表成员启动先前的授权请求程序。这是因为卫生保健提供者将能够根据所有相关信息（包括任何可以考虑的特定情况下的情况）及时决定做出必要的病史。一旦提交了请求和支持文件，药剂师或适当的员工会分别审查先前的授权标准和例外要求，以做出承保范围的决定。
医疗政策在商业计划托管护理（HMO和POS），PPO，EPO和赔偿政策编号：072 R
单击需要事先授权的准脊柱链接程序的链接：▪更改医疗保健标准子集和智能表格和智能表，要求事先使用授权管理器提供商提交授权管理器来提交服务的初始授权请求。授权经理，24/7可用，是审查授权要求，请求授权，提交临床文件，检查现有案例状态并查看/打印决策信的最快方法。对于商业成员，这些请求必须符合医疗政策指南。确保请求准确，快速处理请求：•输入设施的NPI或提供者ID以进行服务的位置。•输入适当的外科医生的NPI或提供者ID作为服务提供商，而不是计费组。授权管理器资源▪有关提示，指南和视频演示，请参阅我们的授权管理器页面。需要事先授权的医疗政策清单
![13 CSR 70-20.200 [药物]处方事先授权...](/simg/9/9a42b4a62325db548b7fa7b2cbe010dffea27348.webp)
13 CSR 70-20.200 [药物]处方事先授权...
[（7）]（6）MHD应协调对所有建议的任何更改的实施[a]已审查的所有建议[并接受，MO HealthNet部门工作人员应协调该建议的实施]。所有与编辑实施时间表和编辑标准有关的相关信息均应通过合理的方式向公众提供，包括但不限于在[Diver] MHD网站[及时]发布[DUR董事会]事先授权委员会会议之后的[部门] MHD网站上发布。[更改Mo Healthnet药房福利将及时发布在该部门的网站上。此外，应向公众提供有关覆盖药物的信息。由该部门确定的是，只要MO HealthNet计划确定其在财政上谨慎且在临床上支持。]
高位列表/需要授权的过程/DME
通过部署主动脉内移植物的内移植物和/或小动脉（IES）的血管内修复，包括内部内移植物，包括预处理大小和设备的选择，所有非选择性导管（S），所有相关的放射学监督和解释，所有相关的放射性监督和所有相关的主动移植物均放置在主动脉中（s）从肾动脉的水平进行的血管成形术/支架置于叶叶叶。进行破裂，包括临时主动脉和/或iliac气球阻塞（例如，用于动脉瘤，伪动脉瘤，解剖，穿透性溃疡，创伤性破坏））通过部署主动脉内移植物的内移植物和/或小动脉（IES）的血管内修复，包括内部内移植物，包括预处理大小和设备的选择，所有非选择性导管（S），所有相关的放射学监督和解释，所有相关的放射性监督和所有相关的主动移植物均放置在主动脉中（s）从肾动脉的水平进行的血管成形术/支架置于叶叶叶。进行破裂，包括临时主动脉和/或iliac气球阻塞（例如，用于动脉瘤，伪动脉瘤，解剖，穿透性溃疡，创伤性破坏）