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2024 帝国计划高级灵活处方集...
由 CVS Caremark ® 管理的 Empire Plan 高级灵活处方集首选药物清单是参保者和医疗服务提供者在选择治疗类别内的指南。仿制药应被视为第一线处方药。如果没有仿制药，可能会有一种以上的品牌药来治疗某种疾病。列出这些首选品牌药是为了帮助识别临床上合适且具有成本效益的产品。这不是一个详尽的清单。此清单包括按治疗类别划分的常用处方承保药物、按字母顺序排列的常用处方承保药物清单（快速参考药物清单）、常用非首选（3 级）药物清单以及承保的首选药物替代品，以及排除药物清单以及承保的首选药物替代品。此清单以大写字母表示品牌产品，以小写斜体表示仿制药。通常，仿制药需要支付 1 级共付款 1 ，即最低共付款；首选品牌药物需支付 2 级共付款，非首选品牌药物需支付 3 级共付款，即最高共付款。有关共付款金额的具体信息，请参阅您的计划材料。
JPMorgan Chase医疗计划-MyHealth
o可扣除后的网络外费用为50％，并且不适用于网络内的年度免赔额或共同保险最大，但将适用于最高网络免赔额或最高共同保险。同样适用于网络内的费用 - 它们不适用于最大扣除额或共同保险。•对于其他服务，一旦您满足年度扣除额，该计划就支付了一百分点（通常为80％的网络内部和50％的网络外）。您的份额（称为共同保险），这是您的扣除扣除额和一定支出的计划的金额 - 通常是网络内护理费用的20％，是网络外护理费用的50％。•计划的共同保险最大 - 您的财务“安全网” - 限制您每年需要支付的金额。对于网络内和网络外费用有单独的共同保险。（请注意：您的处方药覆盖范围要受到完全独立的计划设计，并由CVS Caremark管理。有关详细信息，请参见第3页。）有关详细信息，请访问您的JPMC福利指南（https://jpmcbenefitsguide.com） - 摘要计划描述 - 然后转到您的医疗计划的工作原理。
2025 年 1 月 1 日生效
我们很高兴提供 2025 CVS Caremark Value Formulary 作为有用的参考和信息工具。本文件可以帮助从业者为患者选择临床上合适且具有成本效益的产品。所代表的药物已由国家药学和治疗学 (P&T) 委员会审查并获准纳入。该文件反映了截至审查之日的当前医疗实践。本文件及其附录中包含的信息仅供医疗服务提供者方便使用。我们不保证或保证此类信息的准确性，也不打算全面。本文件并非旨在替代医疗服务提供者在选择处方药时的知识、专业知识、技能和判断。文件中的所有信息均作为药物治疗选择的参考。为个别患者选择特定药物完全取决于处方者。该文件受各州特定法规和规则的约束，包括但不限于有关仿制药替代、管制物质时间表、品牌偏好和强制仿制药（如适用）的法规和规则。对于任何医疗服务提供者基于全部或部分依赖本文所含信息而采取的行为或疏忽，我们概不负责。医疗服务提供者应查阅药品制造商的产品文献或标准参考资料以获取更详细的信息。
价值公式 - 2025 年 1 月 1 日
我们很高兴提供 2025 CVS Caremark Value Formulary 作为有用的参考和信息工具。本文件可以帮助从业者为患者选择临床上合适且具有成本效益的产品。所代表的药物已由国家药学和治疗学 (P&T) 委员会审查并获准纳入。该文件反映了截至审查之日的当前医疗实践。本文件及其附录中包含的信息仅供医疗服务提供者方便使用。我们不保证或保证此类信息的准确性，也不打算全面。本文件并非旨在替代医疗服务提供者在选择处方药时的知识、专业知识、技能和判断。文件中的所有信息均作为药物治疗选择的参考。为个别患者选择特定药物完全取决于处方者。该文件受各州特定法规和规则的约束，包括但不限于有关仿制药替代、管制物质时间表、品牌偏好和强制仿制药（如适用）的法规和规则。对于任何医疗服务提供者基于全部或部分依赖本文所含信息而采取的行为或疏忽，我们概不负责。医疗服务提供者应查阅药品制造商的产品文献或标准参考资料以获取更详细的信息。
值配方-04/01/2025
我们很高兴提供2025 CVS Caremark值配方作为有用的参考和信息工具。本文件可以帮助从业人员为患者选择临床上适当且具有成本效益的产品。代表的药物已由国家药房和治疗学（P＆T）委员会进行了审查，并获得了批准。该文件反映了截至审查之日起当前的医疗实践。本文档中包含的信息及其附录仅是为了方便医疗提供者而提供的。我们不保证或确保此类信息的准确性，也不是要在本质上进行全面的。本文件并不是要代替医疗提供者选择处方药的知识，专业知识，技能和判断。提供了文档中的所有信息作为药物治疗选择的参考。单个患者的特定药物选择仅取决于处方者。该文件受国家特定的法规和规则的约束，包括但不限于有关通用替代，受控物质计划，品牌的偏好和强制性仿制药的规定。我们对基于此处包含的信息的全部或部分基于任何医疗提供者的行动或遗漏不承担任何责任。医疗提供者应咨询药物制造商的产品文献或标准参考，以获取更多详细信息。
纽约医疗补助计划 COVID-19 疫苗咨询 药房账单
纽约 Medicaid COVID-19 疫苗咨询药房计费指南 纽约卫生局 (DOH) 已发布指南，纽约州 Medicaid 将向 Medicaid 成员/参保者提供 COVID-19 疫苗接种咨询报销，以鼓励接种 COVID-19 疫苗。承保生效日期为 2021 年 12 月 1 日或之后的填写日期。指南链接：www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/update/2021/no13_2021-11.htm#vaccine COVID-19 疫苗接种咨询报销仅限于未接种疫苗的个人，即未接种初始/第一剂 COVID-19 疫苗且未预约接种初始/第一剂 COVID-19 疫苗，但有资格接种 COVID-19 疫苗的个人。医疗服务提供者只能为每个未接种疫苗的成员申请一次报销。第二剂和后续剂量的咨询不收费。COVID-19 疫苗咨询会谈必须记录在医疗或药房记录中，且必须包括以下内容：• 向患者或父母、监护人或看护人（如适用）确认患者未接种疫苗（患者未接种 COVID-19 疫苗的初次/第一剂）；• 确认患者尚未预约接种初次/第一剂；• 确认患者父母、监护人或看护人（如适用）同意接受咨询；• 尽可能在纽约州免疫信息系统 (NYSIIS) 中确认疫苗接种状况*；• 强烈推荐 COVID-19 疫苗接种（除非有医学禁忌症，在这种情况下咨询会谈不收费）；• 向患者及其父母、监护人或看护人（如适用）提供有关 COVID-19 疫苗安全性和有效性的咨询； • 回答患者或父母、监护人或看护人关于 COVID-19 疫苗接种的任何问题； • 为患者及其父母、监护人或看护人（如适用）提供至少八分钟的咨询；以及 • 安排疫苗接种或提供有关患者如何接种 COVID-19 疫苗的信息。 * 如果药房软件存在限制，药剂师可以提供已满足上述操作的证明：“符合纽约州卫生部 (DOH) COVID 疫苗接种咨询标准”。提供 COVID-19 疫苗接种咨询的药剂师应使用国家处方药计划委员会 (NCPDP) D. Ø 索赔格式开具账单，如下所述。提供以下信息是为了帮助您的药房提交 COVID-19 疫苗接种和咨询索赔。接种 COVID-19 疫苗时，在 DUR/PPS 段的专业服务代码字段（NCPDP 字段 44Ø-E5）中提交“PE”，并在定价段的已提交奖励金额字段（NCPDP 字段 438-E3）中提交金额（等于或大于预期的管理费）。请勿在管理和咨询索赔的专业服务代码字段（NCPDP 字段 44Ø-E5）中提交“MA”，管理费将与咨询费合并，并在已支付的奖励金额（NCPDP 字段 521-FL）中报告。提交适当的数量（例如 0.5 毫升）和供应天数“1”。数量或供应天数不适当可能会导致索赔被拒绝。向 CVS Caremark 提交带有咨询的疫苗接种索赔时，请提交以下字段：