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成人免疫接种同意书
注意：根据《个人健康信息法》第 13(1) 条和《信息自由和隐私保护法》第 36(1)(b) 条，卫生部有权收集此表格上的个人信息和个人健康信息，因为收集这些信息是为了实施免疫接种。您接种的免疫接种信息将记录在省免疫登记处。省免疫登记处收集的信息可用于生成免疫接种记录，或者在错过某次免疫接种时通知您或您的医生。《个人健康信息法》保护您的信息。您可以将您的个人健康信息隐藏在医疗保健提供者看不到的地方。有关更多信息，请参阅 www.manitoba.ca/health/publichealth/surveillance/phims.html 或联系您当地的公共卫生办公室，与公共卫生护士交谈 www.manitoba.ca/health/publichealth/offices.html 。
毒液清单收到毒液同意
毒液镜头是试图建立对您过敏的昆虫毒液的耐受性。可能会发生反应。有两种类型。局部反应通常在注射后20分钟内发生，尽管可能以后发生。局部反应是注射部位的发红，肿胀和发痒，超出了您应该从蚊子叮咬中得到的。注射后30分钟内通常会发生系统性反应。全身反应的症状包括眼睛发痒，耳朵和喉咙发痒，咳嗽，拥塞，打喷嚏，喉咙紧绷和蜂巢。它可能危及生命，应尽快报告。由于可能会发生全身反应，因此所有患者都必须在候诊室等待30分钟。在任何情况下都不能在家中给予毒液。应发生全身反应的症状，应在我们的办公室或最近的医疗机构中寻求紧急医疗。稳定后，应通知我们的办公室。手臂上的局部反应被用作进一步治疗的指南，因此应在下一张射击之前向护士报告。如果它们变得不舒服，可以给予冰袋和抗组胺药。所有患者都应在射门当天随身携带抗组胺药，如果您患有哮喘，则应随身携带吸入器。我们希望您能够按时拍摄镜头。β受体阻滞剂的患者不应接受免疫疗法。毒液患者应具有EPI-PEN或肾上腺素试剂盒。如果您需要长时间离开，请告知我们，并可以安排您在其他地方接受免疫疗法。每月或每6周收到毒液射击后，预计您每年至少会定期看到过敏症。如果您正在服用任何新药物，尤其是β受体阻滞剂，这些药物用于治疗高血压，心脏病和偏头痛，请通知护士或医师。（请确保到期日期很好。）
流感疫苗同意书-2024- ...
856-935-7510 分机 8474 同意书（请在签署前阅读）我理解，通过签署此表格，我同意指定参与者接种流感疫苗。我已尽我所知适当地回答了此表格上的所有问题。我已获得并阅读了疫苗信息声明，并有机会提出问题。我同意将我的免疫信息纳入新泽西州免疫信息系统。有关此计划的信息可根据要求提供。SCDHHS 将保留此医疗记录至少 3 年。我理解 SCDHHS、其员工、代表、代理和志愿者对为我接种流感疫苗不承担任何责任。我理解在接触的情况下可能需要后续医疗护理，并同意遵守 SCDHHS 的接触后续协议。我接受就接种流感疫苗相关的任何问题寻求医疗护理的责任。我授权向 Medicare、Medicaid 或 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的服务的任何其他付款人提交索赔，直到我通过挂号信以书面形式撤销此授权。我理解，如果我选择退出保险账单，则不会提交保险索赔。我同意立即将我从保险公司或任何来源直接收到的任何付款汇给 SCDHHS，并将此类付款的所有权利转让给 SCDHHS。我授权 SCDHHS 代表我对付款拒绝或其他不利决定提出上诉，而无需进一步授权。我授权并指示任何持有医疗保险、账单或其他相关信息的人将此类信息披露给 SCDHHS 及其账单代理、医疗保险和医疗补助服务中心和/或任何其他付款人或保险公司及其各自的代理人或承包商，以确定 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的任何服务的应付福利或其他福利。我还授权 SCDHHS 从任何一方、数据库或其他保存此类信息的来源获取有关我的医疗、保险、账单和其他相关信息。我/我们要求将任何医疗保险福利直接支付给 SCDHHS。我/我们允许使用本授权书的副本代替原件。本表格的副本与原件具有同等效力。
运动压力测试 /压力超声心动图同意... < / div>
在测试的初始阶段，您的心脏电活动和血压将在运动前休息。跑步机将以缓慢的步行速度开始，并以设定的间隔提高其速度和倾斜度，直到达到所需的心率为止。在运动过程中将监测您的心电图和血压以及症状。达到目标心率后，跑步机将停止，并将测量的数据与静止测量的数据进行比较。监视将继续恢复几分钟或根据需要。
明确同意基因检测
在您在村庄内窥镜检查中心的治疗过程中，您可能有机会进行遗传测试，如果我们发现似乎是由于特征，大小或数量的特征，大小或数量而可疑的，因此，基于您的年龄，家族病史或其他健康因素，您的医疗保健提供者会感觉到与DNA分析相关的情况，依赖于DNA分析的情况，依赖于癌症，依赖于癌症，依赖于DNA的疾病。提高您的医疗保健提供者对这种测试的医疗益处。基因检测（也称为DNA测试）包括“ DNA分析”，这是指对DNA的医学和生物学检查和分析，以识别体内基因的存在和组成。这种测试着眼于您的染色体，基因和蛋白质。变量可以指示您是否患有某些疾病的风险更高，包括癌症和许多其他疾病。任何此类基因测试的目标是为您的医生和您提供其他信息，以做出有关您的医疗保健的明智选择和决定。因此，基因检测可以是帮助我们提供者提供最佳护理的重要工具。重要的是要记住，所有基因测试都是可选的，除非法律另有规定要求，否则将不会向您，您的医师或授权医疗保健提供者以及未经您进一步书面同意的任何其他人以及任何其他个人或实体披露这些结果。您的DNA样品将通过息肉切除术或活检以以下方式收集。该数据包中的信息旨在解释DNA样本的收集，保留，维护和披露的方式或DNA分析结果，以便获得您的明确同意。我们的提供者可以回答您对基因测试可能遇到的任何问题，以确定是否在本协议下征得您的明确同意。基因检测披露用于基因检测的DNA样品的方式“ DNA样品”定义为可以从中提取DNA或从该样品中提取DNA的任何人类生物学标本。使用和披露DNA样品和DNA分析，将向指定的病理实验室提供DNA样品进行测试，如下所述，标题为“患者明确同意”。将提供给您的医师或授权医疗保健提供者的最终DNA分析，并按照以下指令授权，该指令标题为“患者明确同意”。您的医师或授权的医疗保健提供者将使用DNA分析制定治疗计划。DNA样品和DNA分析的保留和维持DNA样品将由病理实验室保留。DNA分析的结果将由订购医师或授权的医疗保健提供者作为您病历的一部分。
药物知情同意书-Seroquel
最常见的副作用：便秘；嗜睡；口干；消化不良；头痛；激动；体重增加；胆固醇升高；甘油三酯升高；高血压；心动过速（心脏快速搏动）；食欲增加；疲劳。不常见的副作用：疼痛；力量和精力下降；肌张力增加；EPS 副作用（症状如：肌肉僵硬、肌肉痉挛、无法控制的异常运动、过度正常运动、脚步拖曳）；出汗增多；鼻塞或流鼻涕；直立性低血压（从坐姿或卧姿站起来时头晕）；因液体积聚导致脚或脚踝肿胀；痤疮；食欲下降；腹泻；泌尿道感染发病率增加；梦境异常。服用此药的儿童更容易出现恶心或呕吐；头晕、头昏眼花或昏厥，尤其是从卧姿或坐姿站起来时；发烧、发冷、肌肉酸痛或喉咙痛；失去平衡控制；面具状脸；步态蹒跚；皮疹；动作迟缓；手臂或腿部僵硬；脚或小腿肿胀；手和手指颤抖；呼吸、说话或吞咽困难。罕见副作用：虽然罕见，但如果出现以下任何症状，请尽快联系您的医生：昏厥；心跳过快、剧烈或不规律；心律 QT 延长；月经变化；乳汁分泌异常（女性）；攻击性行为；无法集中注意力；偏头痛；烦躁不安、抽搐、视力变化；严重咳嗽；呼吸困难；鼻子出血过多；上呼吸道感染发病率增加；自杀念头；高血压急症（血压极高）；史蒂文斯-约翰逊综合征（皮疹）；横纹肌溶解症（症状：全身剧烈肌肉疼痛；肌肉无力；尿液变深或减少）。警告：
药物知情同意书，Neurontin
最常见的副作用：病毒感染风险增加；言语不清；绊倒；摔倒；动作不协调；头晕；嗜睡；疲劳。3-12 岁患者更常见：发烧、攻击性行为或其他行为问题；焦虑；注意力不集中和学习成绩变化；哭泣；虚假的幸福感；多动或肢体动作增多；精神抑郁；反应过快、过于情绪化或反应过度；情绪快速变化；烦躁不安；多疑或不信任。不太常见的副作用：高血压；腿、胳膊、脚或脚踝肿胀；感觉太热或发烧；皮疹；皮肤上出现新的病变或溃疡；高血糖；便秘；牙齿或口腔疾病风险增加；腹泻；胃酸反流或口腔有酸性味道；恶心；胃部不适；胀气；口干；无法勃起或维持勃起；泌尿道感染风险增加；步态异常；思维改变或异常；精神错乱；抑郁；言语改变；情绪变化；嗜睡；记忆力受损；全身疼痛；癫痫；背痛；精力异常低；肌肉活动过度活跃且无法控制；关节肿胀；震颤；视力变化；耳部感染；呼吸困难；支气管炎；咳嗽；喉咙干燥；流鼻涕；肺炎；呼吸道感染；因共济失调/精神错乱造成的意外伤害。罕见副作用：虽然罕见，但如果出现以下任何副作用，请尽快联系您的医生：过敏反应的迹象（呼吸困难；喉咙、嘴唇、舌头或面部肿胀；荨麻疹或严重皮疹）；严重皮疹或皮肤病变，尤其是伴有发烧时；血糖严重改变；月经不调；性欲或功能改变；乳房肿胀；无法射精；无法控制膀胱；眼睛或皮肤发黄；激动；昏迷；严重的精神错乱或其他精神变化；幻觉；严重的运动障碍；癫痫发作。注意：驾驶和操作重型机械：这种药物可能会损害判断力、思维或运动技能。在合理确定这种药物不会影响您之前，请谨慎操作危险机械，包括汽车。过敏反应：可能在第一次服用后或治疗期间的任何时间发生。如果出现过敏反应或血管性水肿的体征或症状，请停止治疗并立即就医。症状包括：呼吸困难；喉咙、嘴唇、舌头或面部肿胀；荨麻疹或严重皮疹。呼吸道影响：使用加巴喷丁的患者可能会出现严重、危及生命和致命的呼吸抑制；患有慢性阻塞性肺病、老年人、以及与加巴喷丁同时使用阿片类药物和其他中枢神经系统抑制剂（如酒精）。在开始服用加巴喷丁之前，请告诉医生您正在服用哪些药物，因为这将有助于确保安全使用该药物。停药（特别是对于癫痫患者）：不应突然停用此药，因为可能会增加癫痫发作频率或出现其他戒断症状（如精神错乱、易怒、心动过速、出汗）的患者。应在≥1 周的时间内逐渐停药，以尽量减少癫痫发作频率增加的可能性并将不良副作用降到最低。警告：[黑框警告]：自杀行为和意念：抗癫痫药物（AED），包括加巴喷丁，会增加因任何指征服用这些药物的患者出现自杀意念或行为的风险。应监测因任何适应症接受任何抗癫痫药物治疗的患者是否出现或恶化抑郁、自杀想法或行为，以及/或情绪或行为的任何异常变化。抗癫痫药物治疗后一周就观察到了自杀想法或行为风险的增加，并且这种风险在评估的治疗期间一直持续。由于分析中包括的大多数试验未超过 24 周，因此无法评估超过 24 周的自杀想法或行为风险。在分析的数据中，自杀想法或行为的风险在各种药物中通常是一致的。发现不同作用机制和适应症范围的抗癫痫药物的风险增加表明，该风险适用于用于任何适应症的所有抗癫痫药物。在所分析的临床试验中，风险不会因年龄（5-100 岁）而有显著差异。癫痫临床试验中自杀想法或行为的相对风险高于精神或其他疾病临床试验，但癫痫和精神适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或其他抗癫痫药的人都必须权衡自杀想法或行为的风险与疾病未得到治疗的风险。癫痫和许多其他需要开具抗癫痫药的疾病本身与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开具处方者需要考虑这些症状在任何特定患者身上的出现是否可能与正在治疗的疾病有关。应在 ≥1 周的时间内逐渐停止治疗，以尽量减少癫痫发作频率增加的可能性并将不良副作用降至最低。警告：[黑框警告]：自杀行为和意念：抗癫痫药物 (AED)，包括加巴喷丁，会增加因任何适应症服用这些药物的患者产生自杀想法或行为的风险。应监测因任何适应症接受任何 AED 治疗的患者是否出现或恶化抑郁、自杀想法或行为，和/或情绪或行为的任何异常变化。在开始使用 AED 药物治疗后一周就观察到 AED 导致的自杀想法或行为风险增加，并且在评估的治疗期间持续存在。由于分析中包括的大多数试验未超过 24 周，因此无法评估 24 周以后的自杀想法或行为风险。在分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致一致。发现不同作用机制和适应症的抗癫痫药的风险增加表明，该风险适用于用于任何适应症的所有抗癫痫药。在所分析的临床试验中，风险不会因年龄（5-100 岁）而发生显着变化。在癫痫临床试验中，自杀想法或行为的相对风险高于精神或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他抗癫痫药的人都必须权衡自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险。癫痫和许多其他使用抗癫痫药治疗的疾病本身与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开具处方者需要考虑任何特定患者出现这些症状是否可能与正在治疗的疾病有关。应在 ≥1 周的时间内逐渐停止治疗，以尽量减少癫痫发作频率增加的可能性并将不良副作用降至最低。警告：[黑框警告]：自杀行为和意念：抗癫痫药物 (AED)，包括加巴喷丁，会增加因任何适应症服用这些药物的患者产生自杀想法或行为的风险。应监测因任何适应症接受任何 AED 治疗的患者是否出现或恶化抑郁、自杀想法或行为，和/或情绪或行为的任何异常变化。在开始使用 AED 药物治疗后一周就观察到 AED 导致的自杀想法或行为风险增加，并且在评估的治疗期间持续存在。由于分析中包括的大多数试验未超过 24 周，因此无法评估 24 周以后的自杀想法或行为风险。在分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致一致。发现不同作用机制和适应症的抗癫痫药的风险增加表明，该风险适用于用于任何适应症的所有抗癫痫药。在所分析的临床试验中，风险不会因年龄（5-100 岁）而发生显着变化。在癫痫临床试验中，自杀想法或行为的相对风险高于精神或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他抗癫痫药的人都必须权衡自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险。癫痫和许多其他使用抗癫痫药治疗的疾病本身与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开具处方者需要考虑任何特定患者出现这些症状是否可能与正在治疗的疾病有关。无法评估 24 周以后自杀想法或行为的风险。在所分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致相同。发现不同作用机制和多种适应症的 AED 的风险增加表明该风险适用于用于任何适应症的所有 AED。在所分析的临床试验中，风险并没有因年龄（5-100 岁）而有显著差异。癫痫临床试验中自杀想法或行为的相对风险高于精神病或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神病适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他 AED 处方的人都必须在自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险之间取得平衡。癫痫和许多其他开具 AED 处方的疾病本身都与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开药者需要考虑任何特定患者出现的这些症状是否与正在治疗的疾病有关。无法评估 24 周以后自杀想法或行为的风险。在所分析的数据中，不同药物的自杀想法或行为风险大致相同。发现不同作用机制和多种适应症的 AED 的风险增加表明该风险适用于用于任何适应症的所有 AED。在所分析的临床试验中，风险并没有因年龄（5-100 岁）而有显著差异。癫痫临床试验中自杀想法或行为的相对风险高于精神病或其他疾病的临床试验，但癫痫和精神病适应症的绝对风险差异相似。任何考虑开具加巴喷丁或任何其他 AED 处方的人都必须在自杀想法或行为的风险与未治疗疾病的风险之间取得平衡。癫痫和许多其他开具 AED 处方的疾病本身都与发病率和死亡率以及自杀想法和行为的风险增加有关。如果在治疗期间出现自杀想法和行为，开药者需要考虑任何特定患者出现的这些症状是否与正在治疗的疾病有关。
给予无法言喻的同意
摘要目前正在心理医疗保健中进行迷幻的文艺复兴。PSY-CHEDELIC辅助治疗试验的数量正在稳步增长，一些国家已经授予精神科医生在某些条件下在非研究环境中使用迷幻药的许可。这些临床进步必须伴随着道德调查。一个紧迫的道德问题涉及患者是否甚至可以同意心理辅助治疗的知情同意：治疗的变革性质似乎阻碍了其评估，这表明患者无法理解正在进行的迷幻辅助疗法实际上对他们意味着什么，以及它是否与其价值保持一致。本文认为，患者通常有足够的知识来给予知情同意，因为他们知道自己想改变其负面状态，而迷幻辅助治疗则提供了一种有效的方法。因此，患者可以理解迷幻辅助疗法的变革性质对他们意味着什么，即使他们无法预料迷幻体验的节日，也可以做出价值一致的选择。
