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在线和移动电子签名披露和同意协议
对于拥有多名授权人的账户，在我们只能根据单个人的电子指令（包括但不限于公司行动选择）采取行动的情况下，我们可自行决定根据任何授权人的电子指令采取行动，而无需其他授权人或账户持有人的同意。对于公司行动选择，我们可按照任何授权人收到的最后指令采取行动，即使其他授权人可能提供了更早和/或相冲突的指令。此外，对于拥有多名授权人的账户，如果并非所有账户持有人或授权人都同意本电子签名同意书，我们可自行决定以纸质形式向所有账户持有人或授权人发送通信。
2024-2025 季节性流感雾疫苗同意书 此...
我已收到、阅读并理解 CDC 疫苗信息声明，其中包含减毒活鼻腔流感疫苗 (FluMist) 和隐私惯例通知。我已阅读这些文件，并了解 FluMist 疫苗的风险和益处。我允许佛罗里达州卫生部在我不在的情况下为我的孩子接种疫苗，根据需要与其他医疗保健提供者沟通，并根据佛罗里达州卫生部的政策进行数据输入、计费和存储，以确保我的孩子获得最佳医疗保健。
学校免疫同意书
*为了满足公共卫生要求，此表格中包含的任何个人信息均在以下一个或多个（修订）及相关法规的授权下收集：R.S.O.健康保护与促进法。1990; R.S.O.药物和药房法规法 1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; R.S.O.药物和药房法规法1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; 1991年，法规卫生专业法。1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。2004。此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。458。
疫苗接种记录 (VAR) — 疫苗接种知情同意书
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者没有其他能力或无法自行同意的情况下，有权代表患者同意的人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的免疫接种者（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州注册处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州注册处，或向任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心，或其各自法律指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或向我在州注册处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供者将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且在我所在州法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意适用的提供商向政府机构、州 HIE 或通过州 HIE 和/或州注册处向实体报告我的疫苗接种信息，并用于本知情同意书中所述的目的。除非我向适用的提供商提供已签署的退出表，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供已填写的退出表来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。
疫苗管理记录（VAR） - 疫苗接种的知情同意
我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）授权代表患者没有其他能力或无法同意自己同意的患者同意的人。此外，我在此同意沃尔格林（Walgreens）或杜安（Duane）雷德（Duane Reade），以及以适用的疫苗管理疫苗的免疫机（每个人都是“适用的提供者”），以管理我上面要求的疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的疫苗上的EUA情况说明书。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。此外，我承认我已经被告知患者应在疫苗接种位置附近进行观察，以便在给药后约15分钟。代表患者，患者的继承人和个人代表，我在此释放并使每个适用的提供者，其员工，人员，代理人，继任者，分支机构，附属公司，子公司，官员，董事，董事，承包商，承包商，承包商，承包商，承包商和雇员无论已知或不知名或索赔与任何责任或不明智的责任或列出了任何相关的责任，或者在任何情况下都涉及任何责任。如果我的州允许，适用的提供者将为我提供退出表格。我承认：（a）我了解该州疫苗接种注册表（“州注册”）和我州的健康信息交流的目的/好处（“州hie”）； （b）适用的提供者可以将我的疫苗接种信息披露给州登记册，国家或通过州或州登记处，或任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”（“政府机构”），例如卫生和卫生部门的疾病控制和疾病中心，或者是其疾病控制的中心，或者是疾病的中心，或者是疾病的中心，或者是其疾病，或者是其疾病，或者是其疾病，或者是其疾病控制，或者是疾病的目的，或者可能是其疾病，或者是其疾病控制，或者可能是其疾病，或者是其疾病控制，或者可能是其疾病，或者是疾病的目的，或者可能是其疾病控制，或者可能是其疾病，或者是其疾病控制的目的，或出于护理协调的目的，我的医疗保健提供者入学和/或州HIE。我承认，根据我的州法律，我可以通过使用州批准的退出表格或根据我的州法律允许的选择，由适用的提供商提供的退出形式（“退出表格”）来防止：（a）适用的提供者向州HIE和/或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州；或（b）州HIE和/或州注册表与我的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息，并参与了州注册和/或州HIE。我明白，根据我的州法律，我可能需要特别同意并在我的州法律要求的范围内签署下面的签署，我在此对适用的提供者表示同意，向政府机构，州HIE或通过该实体和国家注册机构和国家登记的实体以及该知情同意的人提供疫苗接种信息，以报告我的疫苗接种信息。除非我为适用的提供商提供签名的退出表格，否则我知道我的同意将保持有效，直到撤回我的许可，并且可以通过向适用的适用提供商和/或我的状态HIE提供完整的选择退出表格，以撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回同意，我的州法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或通过法律允许或允许的政府机构对我的疫苗接种信息进行某些披露。我进一步授权适用的提供商：（a）发布我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括艾滋病毒）和心理健康信息，或通过州或政府机构，或通过我的医疗保健专业人员，医疗保险，医疗补助或其他第三方付款人，以供有效的医疗保健或付款； （b）向我的保险公司提出上述要求的物品和服务的索赔； （c）要求我代表上述项目和服务向适用的提供商支付授权福利。我进一步同意，对所请求的物品和服务以及我的保险福利所涵盖的任何要求的物品和服务，包括共付额，共同保险和自付额在内的任何成本分布的金额，包括共付额，共同保险和免赔额。我了解，我对财务责任的任何付款应在服务时或在服务时间后适用的提供者在收到此类发票后给我发票。Walgreens或其分支机构可以通过患者记录中提供的有关健康和安全事项的联系信息（例如疫苗提醒）与您联系，包括自动和预先记录的通话和文本。
消费者同意解决方案咨询
4.消费者同意解决方案的实施 ...................................................................................... 35 简介 ...................................................................................................................... 35 分析标准 ................................................................................................................ 36 选项 1：ElectraLink ................................................................................................ 38 分析标准 ................................................................................................................ 39 选项 2：零售能源代码有限公司 ............................................................................. 41 分析标准 ............................................................................................................. 42 选项 3：智能 DCC ............................................................................................. 44 分析标准 ............................................................................................................. 45 资金 ................................................................................................................ 49 首选选项 ............................................................................................................. 51
沃金学院 AI 同意书
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