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流感疫苗接种同意书
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筛查问卷 您目前是否生病或发烧？ 是 否 未知 您以前接种过疫苗吗？ 是 否 未知 您以前对疫苗有过反应吗？ 是 否 未知 您在过去 2 周内是否生病过？ 是 否 未知 您对鸡蛋或奶制品过敏吗？ 是 否 未知 您对硫柳汞过敏吗？ 是 否 未知 您是否怀孕了？ 是 否 未知 您是医护人员吗？ 是 否 未知 您是否曾患过格林-巴利综合征？ 是 否 未知 您是否患有凝血障碍？ 是 否 未知 您是否正在服用血液稀释药物？ 是 否 未知

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