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服务同意书：我已收到并阅读（或有人向我宣读）有关疫苗的患者情况说明书和/或疫苗信息声明。我了解接种疫苗的好处和风险。我自愿对可能发生的任何反应或后果承担全部责任。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留 15 分钟（如果得到指示可以停留更长时间），以监测潜在的不良反应。如果出现副作用，我了解我应该打电话给药房、我的医生或 911。我保证所提供的有关疫苗接种资格的信息准确无误，并要求将疫苗接种给我或之前指定的我有权代表其提出此请求的人员。如果我代表另一个人（包括未成年人）签字，我证明我有权这样做。请注意，以下情况必须征得父母或监护人的同意：阿拉巴马州/内布拉斯加州 19 岁以下的患者；南卡罗来纳州 16 岁以下的患者；以及所有其他州的 18 岁以下患者。仅限佐治亚州：我核实药剂师询问了我的健康史以及我是否在过去一年内进行过体检。医疗保健提供者没有确定我不应该接种疫苗的情况。
疫苗诊所接种同意书
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