机构名称：
¥ 1.0
仅供诊所使用 我已使用了 (2) 个客户标识符，并且根据对所有筛查问题的审查，客户没有接种流感疫苗的禁忌症。 提供者姓名首字母和名称 _________ 疫苗： Fluzone ® 四价 (QIV) ： ______________ 剂量：0.5 毫升肌肉注射 批号 部位：左三角肌 右三角肌 左大腿 右大腿 FluLaval® Tetra (QIV) ： ______________ 批号 仅适用于 ≥ 9 岁的儿童 Flucelvax ® 四价 (QIV) ： ______________ 批号 _____________________________ _________________________________ 日期和时间 提供者签名和名称 临床说明：（日期 - 时间）_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 签名/名称：
6 个月至 17 岁 - 流感疫苗同意书
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