机构名称：
¥ 1.0
856-935-7510 分机 8474 同意书（请在签署前阅读）我理解，通过签署此表格，我同意指定参与者接种流感疫苗。我已尽我所知适当地回答了此表格上的所有问题。我已获得并阅读了疫苗信息声明，并有机会提出问题。我同意将我的免疫信息纳入新泽西州免疫信息系统。有关此计划的信息可根据要求提供。SCDHHS 将保留此医疗记录至少 3 年。我理解 SCDHHS、其员工、代表、代理和志愿者对为我接种流感疫苗不承担任何责任。我理解在接触的情况下可能需要后续医疗护理，并同意遵守 SCDHHS 的接触后续协议。我接受就接种流感疫苗相关的任何问题寻求医疗护理的责任。我授权向 Medicare、Medicaid 或 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的服务的任何其他付款人提交索赔，直到我通过挂号信以书面形式撤销此授权。我理解，如果我选择退出保险账单，则不会提交保险索赔。我同意立即将我从保险公司或任何来源直接收到的任何付款汇给 SCDHHS，并将此类付款的所有权利转让给 SCDHHS。我授权 SCDHHS 代表我对付款拒绝或其他不利决定提出上诉，而无需进一步授权。我授权并指示任何持有医疗保险、账单或其他相关信息的人将此类信息披露给 SCDHHS 及其账单代理、医疗保险和医疗补助服务中心和/或任何其他付款人或保险公司及其各自的代理人或承包商，以确定 SCDHHS 现在、过去或将来向我提供的任何服务的应付福利或其他福利。我还授权 SCDHHS 从任何一方、数据库或其他保存此类信息的来源获取有关我的医疗、保险、账单和其他相关信息。我/我们要求将任何医疗保险福利直接支付给 SCDHHS。我/我们允许使用本授权书的副本代替原件。本表格的副本与原件具有同等效力。
流感疫苗同意书-2024- ...
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