机构名称：
¥ 1.0
第 3 部分：同意书 我已阅读或已让别人解释过我或我的孩子将要接种的疫苗信息表。我有机会提出问题，这些问题得到了满意的答复。我相信我了解疫苗接种的好处和风险，并要求将疫苗接种给上述我有权提出此请求的人。我已仔细、准确地阅读并回答了此表格上的问题。我了解不正确的信息可能会对我或我的孩子造成严重风险。我了解关于我孩子的免疫接种信息将报告给 SC 免疫登记处，以用于公共卫生目的。根据我与上述个人的关系，我有法律权力同意接种此疫苗。我特此免除并同意免除 Prisma Health、其董事会、医生、员工、志愿者、医务人员和代理人因本同意书而产生或声称产生或与本同意书有关的任何和所有责任、索赔或损害。 X：______________________________________________日期：________________________ 您是如何得知这家诊所的？广播电台 _____ 学校 _______ 其他 _____________________ 您去年接种过流感疫苗吗？ 是 ______ 否_______ 请勿在下面写 - 仅供内部使用 **************************************************************************************** 疫苗名称： ________________________________________ 批号___________ 有效期_______ 数量________ 地点_______________ 接种日期______________ 接种者______________________________________ 州登记处记录 ______ 记录日期__________
流感疫苗同意书-FLU SHOT
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