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COVID-19 疫苗接种同意书
授权成人同意书：我被授权同意上述患者接种此疫苗。我请求为上述患者接种疫苗。我理解患者在接种疫苗后应在疫苗接种点停留 15 至 30 分钟，以监测潜在的疫苗相关即时反应和副作用，并在必要时接受医疗干预。_______________________________________，___________________________________，__________ 授权成人签名 授权成人印刷姓名 日期 或 对于疫苗接种点：_______________________ 于 ___________ 向 _________________ 口头表示同意
疫苗未成年人同意书
第 3 节：同意。我已阅读了上述第 2 节中有关 COVID-19 疫苗风险和益处的信息，并了解这些风险和益处。我同意：1. 我已阅读此同意书，并已阅读并了解“接种者和护理人员情况说明书”中有关相应疫苗的潜在风险和益处的信息。2. 我有法定权力同意让上述儿童接种 COVID-19 疫苗。3. 我理解我无需陪同上述儿童参加疫苗接种预约，并且通过以下同意，无论我是否在场，儿童都将接种疫苗。4. 我理解，根据州法律（《健康和安全法》，§ 120440）的要求，所有免疫接种都将报告给加州免疫登记处 (CAIR2)。我了解孩子的 CAIR2 记录中的信息将与当地卫生部门和州公共卫生部门共享，应被视为机密医疗信息，并且只能用于相互共享或法律允许的用途。我可以拒绝进一步共享信息，并可以通过访问“请求锁定我的 CAIR 记录”网络表单来请求锁定 CAIR2 记录。
covid-19疫苗同意书
如果是的，则有多种Covid-19疫苗。您对以下问题的答案将有助于我们了解要提供的疫苗（或步骤）。疫苗品牌（辉瑞（Pfizer），现代，阿斯特拉·泽内卡（Astra Zeneca），约翰逊（Johnson）和约翰逊（Johnson））：日期剂量＃1给定：月份年度日期剂量＃2给定（如果NECC）：月份年
g. 未成年人同意治疗
动议：Knecht 提议接受该提议；Vermillion 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成；Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。案件编号 2020-5011 提议：董事会接受精神病评估结果。动议：Vermillion 提议接受该提议；Alley 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成；Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。案件编号 2020-5017 提议：发布因未合作而停职的拟议纪律通知。动议：Schmidt 提议接受该提议；Knecht 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成；Alley 赞成； Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。案件编号 2020-3026 提案：提交同行评审委员会。动议：Alley 提议接受该提案；Waggoner 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成；Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。案件编号 2019-5023 提案：证据不足。动议：Vermillion 提议接受该提案；Taylor 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成；Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。案件编号 2021-3009 提案：证据不足。动议：Waggoner 提议接受该提案；Knecht 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成；Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。案件编号 2021-1016 提案：发布拟议纪律通知，罚款 5,000 美元，须在 90 天内缴纳，并在 6 个月内提取 3 次文件，每次提取 2 个文件。继续教育要求包括 2 小时记录保存、2 小时账单、2 小时道德教育，共计 6 小时，此外还需要完成续签所需的 20 小时，并在 90 天内完成。动议：Vermillion 提议接受该提案；Waggoner 附议。投票：Taylor 赞成；Schmidt 赞成； Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。Baranick 未出席。动议通过。议程项目 #2a。提案：附条件许可。动议：Vermillion 提议接受该提案；Knecht 附议。投票：Alley 赞成；Knecht 赞成；Waggoner 赞成；Vermillion 赞成。动议通过。
新冠疫苗同意书 4.1
剂量指示：>>您的免疫功能是否处于中度或重度受损状态？如果不是，请跳至“对于所有其他个人……” ☐ 是的，我因以下一种或多种医疗状况或接受免疫抑制药物或治疗而中度或重度免疫功能低下：1) 积极治疗实体肿瘤和血液系统恶性肿瘤，2) 接受实体器官移植并接受免疫抑制治疗，3) 接受 CAR-T 细胞或造血干细胞移植（移植后 2 年内或接受免疫抑制治疗），4) 中度或重度原发性免疫缺陷（例如 DiGeorge 综合征、Wiskott-Aldrich 综合征），5) 晚期或未经治疗的 HIV 感染，6) 积极使用高剂量皮质类固醇（即 8805；每天 20 毫克泼尼松或等效药物）、烷化剂、抗代谢物、移植相关免疫抑制药物、癌症化疗被归类为严重免疫抑制剂、肿瘤坏死 (TNF) 阻滞剂和其他具有免疫抑制或免疫调节作用的生物制剂 ☐ 这是我的第一剂。 ☐ 这是我的第二剂。 ☐ 这是我的第三剂。
COVID-19 疫苗筛查和同意
收集此表上的个人健康信息是为了向您提供护理服务、为您创建免疫接种记录，同时也因为这对于安大略省 COVID-19 疫苗接种计划的管理是必要的。此信息将用于这些目的以及法律授权和要求的其他目的。例如，当《健康保护和促进法》要求披露时，此信息将披露给首席卫生官和安大略省公共卫生部门。此信息还可能作为您省级电子健康记录的一部分披露给为您提供护理的医疗保健提供者。此信息将存储在卫生部保管和控制下的健康记录系统中。
共同免疫同意书
LAST Name: ________________________________________________________________________ First Name: _________________________________________________ Middle Initial: _________ Address: _________________________________________________________________________ City: ___________________________________ State : ___________________ Zip: _________________ Phone: ___________________ DOB （m/d/y）：____/_____/________年龄：________性别（m/f）：______疫苗要接收□辉瑞□现代疫苗接受者Novavax for疫苗接收者：以下问题将帮助我们确定是否有任何理由您今天不应该获得Covid-19疫苗。如果您对任何问题回答“是”，则不一定意味着您不应接种疫苗。这只是意味着可能会问其他问题。如果问题不清楚，请要求您的医疗保健提供者对此进行解释。
学校免疫同意书
*为了满足公共卫生要求，此表格中包含的任何个人信息均在以下一个或多个（修订）及相关法规的授权下收集：R.S.O.健康保护与促进法。1990; R.S.O.药物和药房法规法 1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; R.S.O.药物和药房法规法1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; 1991年，法规卫生专业法。1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。2004。此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。458。
DNA-知情同意协议
您已自愿同意通过家谱DNA测试套件提供您的DNA样品。您的DNA样本将邮寄到该公司，在该公司将进行排序以制作您的生物地理祖先估计，并将您与您共享DNA（即DNA亲戚）的数据库中的其他用户匹配。您的DNA匹配将能够将您视为他们的比赛之一。