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LAST Name: ________________________________________________________________________ First Name: _________________________________________________ Middle Initial: _________ Address: _________________________________________________________________________ City: ___________________________________ State : ___________________ Zip: _________________ Phone: ___________________ DOB (m/d/y):____/_____/________年龄:________性别(m/f):______疫苗要接收□辉瑞□现代疫苗接受者Novavax for疫苗接收者:以下问题将帮助我们确定是否有任何理由您今天不应该获得Covid-19疫苗。如果您对任何问题回答“是”,则不一定意味着您不应接种疫苗。这只是意味着可能会问其他问题。如果问题不清楚,请要求您的医疗保健提供者对此进行解释。

共同免疫同意书

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