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*9。在过去4周内还有其他疫苗吗？……………………………………………………………………………………我被提供了纸质副本，或者已经能够访问隐私惯例通知和疫苗信息声明的电子副本，了解风险/福利，并要求将疫苗或我有权向我命名的人提供疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。代表命名人，名为继承人和个人代表的人，我在此发布并举行无害的访问访问者协会（“ VNA”），其员工，代理人，继任者，继任者，分支机构，分支机构，子公司，子公司，人员，高级官员，董事，董事，承包商和所有责任或与任何责任有关，无论是与之相关的责任，还是在任何情况下，或者与任何责任相关，或者在某些情况下，或者在某些情况下，或者在某些情况下以及与任何责任有关上面列出的疫苗。我知道，我/所指定的人必须在现场至少保留10分钟才能监视反应的可能性。我授权VNA使用此签名来同意向保险公司/信用卡收费并授权向VNA付款。我知道，如果我的保险不涵盖此/这些免疫，我将负责费用。如果上述人的指定年龄在19岁以下，我证明我是孩子的父母，法定监护人或法律代表，并且可以同意此/这些免疫（S）个人或父母/GURARDIAN签名：日期：
2023-24访问护士协会免疫同意书
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