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12。该人在过去4周内是否接受过任何疫苗接种？□否□是是，是在下面签署的，我同意使用和披露我或我的孩子的个人健康信息，以实现医疗保健行动的目的，以及从上面列出的所有付款转移到印第安纳州免疫联盟（IIC）的所有付款以及为服务提供的服务。同意使用受保护的健康信息和索赔分配：我在此同意并确认收到有关使用和披露我的个人健康信息的隐私惯例通知，以实现我的个人健康信息，以进行医疗保健操作，以及从上面列出的与与此处相关联的服务相关联的保险公司的所有付款。疫苗授权：我在此形式上的签名表明我要求下面指示的疫苗由印第安纳州免疫联盟（IIC）代表给我或我的依赖。我可以减轻VaxCare合作伙伴（IIC）的VaxCare，这是对应发生的任何反应的任何责任的管理人员和人员。i在法律允许的最大范围内，无条件和不可撤销地放弃陪审团的任何权利，与与本服务有关或相关的任何索赔或诉讼，并且任何此类索赔或诉讼应仅根据美国仲裁仲裁协会的商业仲裁规则，仅根据仲裁来确定任何此类索赔或诉讼。在职业接触的情况下，IIC已获得患者和员工安全的血液检查许可。我或IIC或VAXCARE均不得有权加入或合并其他个人或实体进行仲裁的索赔，也不有权作为班级代表成员或私人总检察官一般能力仲裁。我已经阅读或向我解释了疫苗信息声明中的信息，并了解风险（包括不良反应）和疫苗的益处。如果同意另一个人，我拥有与上面指示的个人的关系的法律权威，以同意该疫苗管理。我同意我/我的孩子接受此时应得的所有推荐疫苗接种疫苗。If I want to refuse any specific vaccine(s), then I will call 317-628-7116 or email: clinic@vaccinateindiana.org Vaccines that may be administered based on you/your child's vaccination record: DTaP/Tdap, Hepatitis A, Hepatitis B, Haemophilus influenzae type b (HiB), Human Papilloma Virus (HPV),流感，MMR，脑膜炎，脊髓灰质炎，肺炎，轮状病毒，水疗，带状疱疹和/或Covid-19。Signature: X _______________________________________________________ Date: __________________ Parent/Guardian signature required if under 18 years old
印第安纳州免疫联盟（IIC） - 注册和同意书
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