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药物转移预防超出控制范围 - ISMP
转移非管制药物的执业者可能是为了自我治疗疾病（例如，抑郁、焦虑）或选择具有协同作用的药物来增强其他药物的效果（例如，镇静、欣快、分离）。执业者还可能将患者的管制药物稀释或换成非管制药物（例如，用羟考酮换成对乙酰氨基酚），以便将管制药物留作自用或分发，或使用非管制药物代替管制废物处理。因此，患者可能会出现护理失误（例如，未治疗的疼痛、治疗失败），或因不知情地接受未开具的药物而受到伤害（例如，副作用、不良反应）。此外，患者还可能因接受不合格执业者的不合格护理而受到严重伤害，和/或因药瓶和注射器受损而受到血液感染。
入侵物种管理计划（ISMP）
老头花不包含在第三附表中。因此，其在该地点的存在不会导致违反《2011 年鸟类和自然栖息地条例》（2011 年 SI 477）。但是，国家生物多样性中心 (NBDC) 指出，在适当的生态条件下，该物种可能会对欧洲遗址的保护目标产生影响，或对水体根据《水框架指令》（指令 2000/60/EC）实现良好/高生态状态产生影响。老头花也被列入 NRA 关于国家公路有害杂草和非本地物种管理的指南（NRA 2010），因为这种物种已被证明会对景观质量、本地生物多样性或基础设施产生不利影响；并且很可能在道路规划中遇到。
第 29 卷，第 4 期，2024 年 2 月 22 日 - ISMP
ISMP 发布了 2024-2025 年针对医院的用药安全最佳实践 (www.ismp.org/node/160)，其目的是确定、启发和动员全国广泛采用基于共识的最佳实践，以解决尽管 ISMP 出版物中多次警告但仍继续导致致命和有害错误的反复出现的问题。最佳实践由外部专家咨询小组审查并经 ISMP 董事会批准，代表了高杠杆的错误减少策略，其中许多已被医院成功采用。虽然最佳实践对于某些组织来说可能难以实现，但它们都是实用和现实的，它们在减少用药错误方面的价值基于科学研究和/或专家对用药错误及其原因的分析。它们的实施可以极大地提高用药安全性并降低严重伤害患者的风险。虽然这些最佳实践是为医院创建的，但其中一些适用于其他医疗保健环境。 ISMP 还提供了适用于社区药房的版本（www.ismp.org/node/65345）。
ISMP 为医院提供有针对性的用药安全最佳实践
本最佳实践的目标是确保长春花生物碱仅通过静脉途径给药。如果通过鞘内途径而非静脉途径给药，长春花生物碱（长春花 BLAS 汀、长春瑞滨、长春花 CRIS 汀、长春花 CRIS 汀脂质体等）可能导致致命的神经系统影响。长春花 CRIS 汀特别成问题，是与意外鞘内给药相关的最常见报告的长春花生物碱。世界各地都报告了因用注射器将药物注射到脊髓液而不是静脉注射而导致死亡的病例。例如，全世界已报告了 130 多例长春花 CRIS 汀被注射到白血病患者的病例。这种情况经常发生在误用长春花 CRIS 汀注射器而不是阿糖胞苷、氢化可的松或甲氨蝶呤注射器时，这些药物应该注射到同一白血病患者的脊髓液中。当鞘内注射长春花碱时，中枢神经系统会受到破坏，并从注射部位向外扩散。这种用药错误的少数幸存者经历了毁灭性的神经损伤。尽管各国和国际安全机构一再警告，但因这种错误而死亡的事件仍然时有发生。目前市售的所有长春花碱的产品标签上都带有特殊警告（“仅供静脉注射——如果通过其他途径给药会致命”）。
急性护理环境下的高警戒药物清单 - ISMP
■ 氨甲环酸注射液被添加到“特定药物”列表中。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，用于控制各种出血性疾病的出血，包括产后出血。它通过防止纤维蛋白分解来促进凝血。受访者表示，错误通常与储存问题和混淆外观相似的药瓶有关，最常见的是麻醉药，它们也通常储存在手术和程序位置。如果意外通过神经轴途径给药，氨甲环酸注射液是一种强效神经毒素，死亡率约为 50%，并且几乎总是对患者有害。神经轴氨甲环酸的幸存者经常会出现癫痫发作、永久性神经损伤和截瘫（www.ismp.org/ext/1139）。 ISMP 已多次警告不要使用氨甲环酸，包括 2019 年 5 月 23 日 ISMP 用药安全警报中的一篇专题文章！（www.ismp.org/node/8706），以及最近在 2023 年 8 月 24 日的新闻通讯中重复的一篇值得重复的文章（www.ismp.org/node/94378）。ISMP 还于 2020 年 9 月 9 日发布了国家警报网络 (NAN) 警告（www.ismp.org/node/20154）。
2022-2023 年目标中的三项新最佳实践 - ISMP
ISMP 发布了 2022-2023 年医院用药安全最佳实践 (www.ismp.org/node/160)。这些最佳实践的目的是确定、启发和动员医院在全国范围内广泛采用基于共识的最佳实践，以解决尽管 ISMP 出版物中多次警告，但仍继续导致致命和有害错误的反复出现的问题。最佳实践由外部专家咨询小组审查并经 ISMP 董事会批准，代表了高杠杆的错误减少策略，其中许多已被医院成功采用。虽然最佳实践对于某些组织来说可能具有挑战性，但它们都是实用和现实的，它们在减少用药错误方面的价值基于科学研究和/或专家对用药错误及其原因的分析。它们的实施可以大大提高用药安全性并降低严重伤害患者的风险。请记住，虽然这些最佳实践是为医院创建的，但它们通常适用于其他医疗保健环境。
ISMP 为医院提供有针对性的用药安全最佳实践
本最佳实践的目标是确保长春花生物碱仅通过静脉途径给药。如果通过鞘内途径而非静脉途径给药，长春花生物碱（长春花 BLAS 汀、长春瑞滨、长春花 CRIS 汀、长春花 CRIS 汀脂质体等）可能导致致命的神经系统影响。长春花 CRIS 汀特别成问题，是与意外鞘内给药相关的最常见报告的长春花生物碱。世界各地都报告了因用注射器将药物注射到脊髓液而不是静脉注射而导致死亡的病例。例如，全世界已报告了 130 多例长春花 CRIS 汀被注射到白血病患者的病例。这种情况经常发生在误用长春花 CRIS 汀注射器而不是阿糖胞苷、氢化可的松或甲氨蝶呤注射器时，这些药物应该注射到同一白血病患者的脊髓液中。当长春花碱被鞘内注射时，中枢神经系统会受到破坏，并从注射部位向外扩散。这种用药错误的少数幸存者经历了毁灭性的神经损伤。尽管各国和国际安全机构一再警告，但这种错误造成的死亡仍然时有发生。目前市售的所有长春花碱的产品标签上也都带有特殊警告（“仅供静脉注射——如果通过其他途径给药会致命”）。
安全用药实践研究所 ISMP 发布 2020 年...
关于安全用药实践研究所 安全用药实践研究所 (ISMP) 是唯一一家完全致力于预防用药错误的 501c (3) 非营利组织。ISMP 被誉为药物安全信息的黄金标准。25 多年来，它一直是推动进步的重要力量。仅 ISMP 的倡导工作就已导致临床实践、公共政策以及药品标签和包装方面发生了许多必要的变化。在其众多举措中，ISMP 运行着唯一的国家自愿从业人员用药错误报告计划，出版了包含实时错误信息的通讯，供全球医疗保健界阅读和信赖，并提供各种独特的教育计划、工具和指南。2020 年，ISMP 正式与 ECRI 研究所建立关联，创建了世界上最大的医疗保健质量和安全实体之一。作为一个独立的监督组织，ISMP 不收取任何广告收入，完全依靠慈善捐款、教育补助金、通讯订阅和志愿者努力来开展其救生工作。更多信息请访问：www.ismp.org。
ISMP 为医院提供有针对性的用药安全最佳实践
本最佳实践的目标是确保长春花生物碱仅通过静脉途径给药。如果通过鞘内途径而非静脉途径给药，长春花生物碱（例如，长春花 BLAS 汀、长春瑞滨、长春花 CRIS 汀、长春花 CRIS 汀脂质体）可能导致致命的神经系统影响。长春花 CRIS 汀特别成问题，是与意外鞘内给药相关的最常见报告的长春花生物碱。世界各地都报告了因用注射器将药物注射到脊髓液而不是静脉注射而导致死亡的病例。例如，全球已报告了 130 多例通过错误途径注射长春花 CRIS 汀的病例。这种情况经常发生在误用长春花 CRIS 汀注射器而不是阿糖胞苷、氢化可的松或甲氨蝶呤注射器给同一患者注射脊髓液时。当鞘内注射长春花碱时，中枢神经系统会受到破坏，并从注射部位向外扩散。这种用药错误的少数幸存者经历了毁灭性的神经损伤。尽管各国和国际安全机构一再警告，但因这种错误而死亡的事件仍然时有发生。目前市售的所有长春花碱的产品标签上都带有特殊警告（“仅供静脉注射——如果通过其他途径给药会致命”）。
第28卷，第28期，2023年5月18日-ISMP
p roblem：超过20年，ISMP主张使用智能输液泵技术与药物库和减少剂量误差系统（DERS）使用静脉注射（IV）输注。ISMP有针对性的药物安全最佳医院的最佳实践，最佳实践＃8（www.ismp。org/node/160），呼吁组织保持大于95％的使用DERS的合规性。使用DERS的目的是防止用户相关的药物错误，包括可能对患者造成伤害的过度诱导和不足。但是，如果从业人员遵守制造商的说明和ISMP的最佳实践和使用DERS智能泵的最佳实践，并且患者的药物输液效果比预期的要快得多？那么，如果组织的智能泵团队分析输液泵日志数据，然后发送给供应商进行进一步调查，并且发现“没有问题”，而日志表示从业人员正确编程了泵？这正是一个组织中发生的事情，该组织最近在使用BD Alaris输液泵的同时经历了几次事件。