■ 氨甲环酸注射液被添加到“特定药物”列表中。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂,用于控制各种出血性疾病的出血,包括产后出血。它通过防止纤维蛋白分解来促进凝血。受访者表示,错误通常与储存问题和混淆外观相似的药瓶有关,最常见的是麻醉药,它们也通常储存在手术和程序位置。如果意外通过神经轴途径给药,氨甲环酸注射液是一种强效神经毒素,死亡率约为 50%,并且几乎总是对患者有害。神经轴氨甲环酸的幸存者经常会出现癫痫发作、永久性神经损伤和截瘫(www.ismp.org/ext/1139)。 ISMP 已多次警告不要使用氨甲环酸,包括 2019 年 5 月 23 日 ISMP 用药安全警报中的一篇专题文章!(www.ismp.org/node/8706),以及最近在 2023 年 8 月 24 日的新闻通讯中重复的一篇值得重复的文章(www.ismp.org/node/94378)。ISMP 还于 2020 年 9 月 9 日发布了国家警报网络 (NAN) 警告(www.ismp.org/node/20154)。
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